面部年轻化：手术和非手术技术

      面部年轻化 (facial skin rejuvenation) 的需求推动着相关技术的的广泛进步，传统和现代的面部提紧术 (facial lifting) 及其他相关的年轻化手术，软组织填充材料（fillers）和肉毒素注射 (botulinum toxin injection)、激光换肤(laser  skin resurfacing)、射频紧肤( radio frequency skin tightening)，以及化学剥脱（chemical peel）、物理磨削(dermabrasion)等，各项新旧技术都在快速发展，只是没有一种能全部具备全部所需的特点。理解和体会每一种年轻化技术的优缺点和进展对恰当地指导求美者进行选择十分重要。                        本钢总医院烧伤整形外科孙轶群

        面部年轻化治疗的历史首先是外科除皱的历史，可以追溯到2500年前的埃及和印度。1901年，德国医生实施了仅仅切除多余皮肤，不进行组织分离的第一例现代面部提升术。二战后，从开始切除连带皮下组织的多余皮肤，到浅筋膜缝合悬吊，面部提升术有了长足的发展。1974年，skoog提出具有里程碑意义的面颈部浅筋膜层下分离的除皱方法，继之，mitz和peyronie将这层与颈阔肌相连续的筋膜命名为浅表肌肉腱膜系统(superficial musculo-aponeurotic system, smas) [1]。在过去的30年里，基于传统的smas面部提升术的手术范围、切口和分离层面有过很多的新发明和改进，同时也因此产生了很多争议，大致的发展历史和分类如下：   

传统的浅表肌腱膜系统smas提紧手术

    传统smas提紧的典型术式包括了游离、提紧和重新定位颈面部皮肤，并将smas/颈阔肌作为单位重新定位。皮肤切口和游离范围因人而异。关于切口， kridel建议用尽可能短的切口，沿耳前耳屏缘、至颞部转为水平方向，耳后切口沿耳甲切开；关于皮下游离范围，thomas baker建议解剖颧突外侧2/3区域，向前到达鼻唇沟外侧数厘米的位置，便于颧部内侧皮肤通过smas的旋转而提紧；smas下的解剖前达到腮腺前缘，瓣向后上方拉紧，后下方多余的smas固定到颞骨乳突部[1]。

深层和复合面部提升术

    针对上述传统面部提升术没有强调颧脂垫下垂纠正的缺点。hamra (1986)提出包括颧脂垫、颈阔肌和皮肤在内的深层面部提升术，1992年经改进后命名为复合面部提升术：术中血供来自面动脉、内眦动脉和眶下动脉、包括眼轮匝肌在内的复合组织瓣从smas的深面掀起，形成一个厚的、包括颧脂垫在内的血供丰富的组织瓣[2]。kamer [3]对100例实施深层面部提升术的患者进行了前瞻性研究，97%的患者对手术效果满意。hamra [2]报道的167例复合面部提升术的患者，出现1例需要要抽出的血肿，没有出现面神经损伤的并发症。

内窥镜除皱术

    由于更多更年轻的人寻求面部年轻化手术，内窥镜除皱术的出现迎合了人们对减少创伤、降低围手术期和术后并发症、外观自然和维持期较长等的要求。美国整形外科医师协会（american society of plastic surgeons，asps）曾有调查示大约一半医生选择经冠状切口完成眉提升术，多数认为比内窥镜术式更能达到较理想的提眉、减少额纹及眉间纹的效果，年龄越大的医生越喜欢选择冠状切口。但随着固定技术的提高，dayan（2004）设计了严密的回顾性研究，认为冠状切口和内窥镜提眉后一年随访比较提示眉提升程度没有显著差异，冠状切口除皱术的第五年后同样出现眉形与位置下垂。 

小切口面部提升术 

    在内窥镜除皱术发展的同时，人们亦在寻求无需复杂器械的创伤小，恢复快，并发症少的小切口面部提升术，这类术式缩小或避免了耳后切口，缩小了皮瓣解剖范围，可在局麻下或局麻+镇静的条件下实施，很具吸引力。 

锯齿线类（锚着类）缝线悬吊术 
    通过引导针穿过软组织即可实现面部提紧的带倒刺或锚着体的悬吊缝线之应用近来广受关注。sulamanidze [9]于2002年首次介绍了这种带多个倒刺的聚丙烯悬吊缝线，缝合位置选择在需要上提的部位，如颧颊部、眉尾和颏下部，从皮下进针，在深约1-2cm的皮下脂肪层走行后出针。上端提紧至理想的位置，剪掉缝线两端，埋置在皮内。最长随访时间达2.5年，效果良好。矫枉过正和皮肤局部凹陷可自行消失。可以与开放式进路结合。其它的相似的缝线，如2005年通过fda的批准的面部轮廓成型线；又如，eremia [10]（2006）报道的结节状锚形体可吸收悬吊缝线（pds或maxon），6-12个月随访时多数出现松弛；作为初期的研究，缝线露出、悬吊脱落和不对称等风险，都是容易出现的并发症，另外，人们也更关注其远期的疗效问题。

    从上述的面部年轻化的手术演变过程看，手术似乎走向追求效果彻底，但也意味着愈加复杂和更多创伤，近年来，多次、少创和微创的治疗挑战了这一外科模式的发展趋势。ivy的21例前瞻性半面对照研究（1996）随机研究比较了传统的smas除皱和分离颧脂垫、鼻唇沟、提紧眼轮匝肌的广泛smas复合除皱术，半年、一年随访均未见差异[11]。prado [12] 82例42至55岁回顾性研究示半数的传统smas手术和另外半数的macs 提升术者的1个月和2年的随访效果无差异。两者术后2年时均半数再现颈部和下颌缘皮肤松弛。更有悬吊和传统除皱的半面对照研究也有类同结论，提示了更多研究聚焦微创术式的必然性。

非手术除皱技术

    面部年轻化已是整形美容领域日渐重要的课题，传统除皱手术不再是独唱，而增加了不少前奏和伴奏。传统除皱术式及内窥镜除皱的文献数量上升乏力，更与非手术除皱技术的发展相关。正是因为面部皮肤老化不仅包括组织松弛移位和皮肤皱纹形成，还包括容积的丧失、皮肤质地、色泽改变和血管扩张等综合的表现。因此，面部年轻化除了利用手术实现皮肤提紧及组织（脂肪）充填复位外，还包括了化学剥脱、物理磨削、软组织填充材料、肉毒素注射、激光射频等非手术治疗，分别针对皮肤表面的光老化、容积丧失和皮肤松垂、动态与静态皱纹等，其中激光、射频和等离子等领域是进展最快的一个方面[13]。以射频为例，从过去的单双极射频到三极射频，从早期的无创电极到最新的侵入性微创电极，不断试图在疗效和风险之间寻找更佳的平衡[14]。从发展方向上看，射频治疗之于深部皱纹和皮肤松弛，点阵激光和点阵射频之于皮肤质地和静态细纹，等离子皮肤再生之于皮肤老化，都是非手术年轻化发展过程的一个新起点。虽然某些治疗在效果上尚未能达到注射除皱的效果，更无法替代手术除皱，但技术上的快速发展，必然使此类治疗具有日益扩大的适应征。如何动态地认识和评估，科学地对待各种治疗的适应征，更正确客观地为求美者服务，使整形美容外科医生不得不放慢脚步，更多参与和关注全系列的非手术年轻化治疗的技能和进展。

    除了我们需要不断地学习和实践，全面了解动态的技术发展外，在决定某个求美者到底适合哪种治疗时，需考虑多种因素，详细了解病史，分析对外貌担忧的主要原因，检查和考虑面部老化的相关解剖因素，评估松弛的程度和部位、皮肤和软组织的条件、下垂累及的组织层次、面部软组织容积、深部骨组织轮廓、既往瘢痕增生情况、性别和性格等。在此基础上，可以开始考虑治疗方案的选择，并要和求美者本人讨论治疗的细节，告知手术后各部位改善的经验结果[15]。

    面部年轻化治疗的理念亦在不断的发展中，比如，除了松垂组织的复位，通过脂肪注射改善面部软组织轮廓，通过截骨改善过度肥大的颧骨后，都可以经主客观评价得到一定程度的年轻化的结果。所以，人们将不断地丰富治疗的内涵，使之纳入广义的面部年轻化治疗范畴。

    理念和适应征、技术和设备、功能和美学、维持时间和恢复时间的有机结合和平衡，不断发展，不断实现过去无法实现的效果。面部年轻化治疗的完整认识，不仅需要基于对手术和非手术技术的全面理解，更需要融入术者对科学、艺术和社会因素的深刻理解。但最终，基于循证医学原理对设计得当的前瞻性研究结果的分析将使我们最终获得清晰的共识。
（参考文献从略）

 --------  本述评节选自《中国美容整形外科杂志》 2010.3