【转载】抗HBV“新星”REP 9AC??广谱抗病毒药物“化身”抗HBV新药？

写在前面的话：本文转自《中国医学论坛版》，首先感谢作者：来自重庆第三军医大学西南医院的王宇明、朱鹏、涂洋粟，向你们致敬！
个人认为，rep 9ac的发明者安德鲁博士的想法很有创意。在翻阅了一些肝病的文献之后，我也有自己的一些疑问，希望大家集思广益，帮忙解决。十堰市人民医院肝病科李金科
疑问一：hbv是否感染肝脏干细胞？如果感染了，是否会像“癌症干细胞”，即使是清除了病毒，由于hbv的基因已经插入到肝脏干细胞中，这种携带异常dna的“炎症干细胞”还会继续复制下去，为肝脏疾病埋下“祸根”，造成肝脏的持久性损害？还是在体内的自我修复机制下会恢复至正常？
疑问二：如果rep 9ac的作用下，病毒得到有效地清除，那么，肝脏纤维化是否会逆转为正常？
空出一段来，下面就是该文章（原文的标题就是我这篇帖子的题目）。


　　目前全球慢性乙型肝炎病毒（hbv）感染者已达3.5亿，中国占其中1/4以上（9300万左右）。因此，抗hbv治疗一直是人们关注的焦点。自核苷（酸）类似物上市以来，其疗效显著；但随着耐药等问题的出现，研究者也开始研发其他抗病毒药物，如干扰素、非核苷（酸）类似物抗病毒药物和中药等。本期专题（d1~d3版)将对抗hbv新药??非核苷（酸）类似物抗病毒药物rep 9ac和中草药制剂作重点介绍。
　　反义核酸类药物的初始研究
　　反义核酸的相关研究始于1978年。1998年8月27日，美国食品和药物管理局批准首个反义核酸类药物福米韦生上市，用于治疗艾滋病继发巨细胞病毒性视网膜炎。一直以来，制约寡核苷酸类药物发展的主要障碍包括：对抗核酸酶的稳定性较弱、亲和力不足等。因而自福米韦生上市后尚无任何类似药物被批准用于临床，多数仍处于临床验证阶段。
　　目前，稳定药物的主要修饰方法包括两种，一为磷硫酰基修饰，即磷酸根上的氧原子被硫原子所替代；二为2′位点氧甲基化。与降解的天然dna序列相比，经上述方法修饰后的聚合物具有多种优点，如有两性亲和力和在体内更稳定等。硫代磷酸寡核苷酸是在天然dna序列降解后，经上述方法修饰聚合后得到的两性聚合物，其结构上的特定序列具有特异的抗病毒活性。
　　研究显示，硫代磷酸寡核苷酸可阻断1型人类免疫缺陷病毒进入靶细胞，而且长链硫代磷酸寡核苷酸较短链者更易阻断感染。
　　天然dna序列经完全降解后，在磷硫酰基化修饰及氧甲基化修饰过程中形成了磷硫酰dna（rep 9），并根据其结合碱基种类的不同产生了多种衍生物。其中，rep 9ac为包含腺嘌呤（a）与胞嘧啶（c）的rep 9混合物。
　　研究发现， 两性聚合物特定序列上的不同碱基，可影响其对单纯疱疹病毒（hsv）-1的作用活性和半数有效浓度。动物试验显示，在hsv-2暴露前30分钟注射rep 9（275 mg/ml），可使75%的动物免受感染；在暴露前5分钟注射rep 9c（240 mg/ml）亦有同样效果，较低剂量（100 mg/ml）的应用甚至可以达到100%的效果。另有研究发现，rep 9可阻断淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒进入细胞及其在细胞间的传播。有关rep 9、rep 9c治疗丙型肝炎病毒（hcv）的研究正在开展中。
　　rep 9ac抗hbv的动物研究进展

　　最近研究发现，rep 9ac可能用于治疗hbv感染，作用机制为抑制感染hbv的肝细胞释放乙肝表面抗原（hbsag），破坏其诱导的免疫抑制，从而遏制慢性hbv感染发生（图2）。
　　前期动物试验显示，rep 9ac对hbv、hcv等多种病毒均有抑制作用，可使血清中hbsag消失。
　　澳大利亚一项正在进行中的动物试验显示，感染鸭乙型肝炎病毒（dhbv）的鸭子接受rep 9ac治疗2～4周，可实现hbsag血清学清除；停止治疗16周后，在55%鸭血中检测不到dhbv dna，且乙肝表面抗体迅速出现，产生了持久病毒学应答。
　　rep 9ac抗hbv的临床研究进展
　　有关rep 9ac治疗人类慢性乙型肝炎（chb）的临床研究数据有限。孟加拉和加拿大两国学者在此做了大量研究工作。
　　2010年一项研究显示， 在接受大剂量rep 9ac治疗的6例患者中，5例患者实现了乙肝表面抗原（hbsag）清除。2011年一项研究表明， 在8例经rep 9ac治疗的患者中，7例患者实现了hbsag清除或血清hbsag水平下降，而且全部被检测出乙肝表面抗体（抗-hbs）；治疗7～13周后，6例患者的乙型肝炎病毒（hbv）dna滴度较前下降3～7 log10 copies/ml，其中3例患者经20～27周治疗后，病情完全控制。停药后的随访结果显示， 3例患者对感染有持久免疫力， 持续病毒学应答时间分别长达10.5个月、12个月和18个月。
　　2012年亚太肝脏研究学会年会报告了一项rep 9ac治疗hbv感染的临床研究结果。在接受rep 9ac治疗7天~32周内的8例患者中，7例患者的hbsag水平下降了99.5%，所有应答者的hbv dna滴度下降了3～7 log10 copies/ml；在治疗第20～44周中，有4例应答者的感染得到完全控制。在治疗结束后，3例患者获得了12～24个月的持久免疫学控制，其他患者的感染也均获得了部分免疫学控制。rep 9ac治疗中可见轻微的促炎不良反应，改良的rep 9ac′治疗可减弱促炎活性。
　　初步数据显示，7例患者在治疗最初10周内，hbsag水平均大幅下降，其中3例患者的hbv dna降幅为3～4 log10 copies/ml。
　　上述研究结果表明，rep 9ac有可能成为治疗chb的新手段，可快速有效降低chb患者的hbsag水平，实现血清学转换并使抗-hbs和乙肝e抗体迅速出现。
　　困惑与启示
　　困惑 在hbv感染中，hbsag是最令人感到困惑的指标之一，原因如下。
　　1. 越来越多的证据表明，只有hbsag消失或发生血清学转换才最接近“治愈”标准；
　　2. 无论是以免疫调节为主的干扰素（ifn）-α治疗，还是以抑制病毒为主的非核苷（酸）类似物抗病毒药物治疗，主要目标是实现hbsag血清学转换，但停药后的复发和反跳表明，治疗并没有达到真正的“满意”效果；
　　3. chb的主要治疗靶抗原可能是hbsag和乙肝e抗原（hbeag）；大量hbeag生成是诱导免疫耐受的重要原因，但实际急、慢性感染均有hbeag生成，而hbeag阴性chb患者也存在免疫耐受状态。
　　启示 rep 9ac相关研究结果有如下启示。
　　1. 过去hbsag消失或血清学转换常 “可遇不可求”，ifn-α等药物仅起到“助宿主一臂之力”的作用。rep 9ac的出现，或可能实现hbsag消失或血清学转换，后者是chb患者最希望看到的结局，这不仅意味着治愈，还意味着心理上的巨大解脱；
　　2. 过去抗hbv联合疗法仅包括ifn-α+非核苷（酸）类似物抗病毒药物、或非核苷（酸）类似物抗病毒药物+核苷（酸）类似物，但均未获得满意疗效，疗效在很大程度上依赖于宿主的免疫应答，rep 9ac有望开辟有效的新联合疗法；
　　3. 人为的hbsag消失或血清学转换，常伴随hbv dna转阴及丙氨酸氨基转移酶水平正常化，表明hbsag是真正诱导免疫耐受的靶抗原，这为研究chb发病机制及相应对策提供了重要线索。
　　不足之处与研究意义
　　从目前研究数据来看，rep 9ac与以往抗hbv药物的作用机制有很大不同，但相关研究还存在许多问题和有待改进之处，主要包括以下7点。
　　1. 病例数较少，属于非多中心随机对照研究；
　　2. 仅局限于hbeag阳性患者，而hbeag阴性患者实现hbsag转阴则很困难；
　　3. 未能说明病例是否为慢性hbeag携带者，这一点对区别药物疗效或急性感染后的自发性清除极为重要；
　　4. 未交待种族、人群情况，而不同种族人群感染hbv后的转归差异极大；
　　5. 对“轻微促炎反应” 的描述不够明确，这将涉及此类药物的适应证、禁忌证及不良反应的处理；
　　6. 未对改良型rep 9ac′的化学结构式及改良方法进行描述；
　　7. 应含有药代、药效动力学数据。
　　8. 与其他抗hbv药物有无协同作用亦不清楚。
　　尽管目前研究存在许多不足，但仍有以下重要意义：① 首次证实可能通过药物治疗清除hbsag；② hbsag或与免疫耐受相关；③ hbsag消失或血清学转换可能伴随hbv dna复制而受到抑制；④ 为治疗提供了新的主要思路及途径。