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- 蒋忠民副主任医师
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医院:
吉林大学中日联谊医院
科室:
皮肤科
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- 作者:蒋忠民|发布时间:2013-06-21|浏览量:1656次
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 一年前开始下肢皮肤起红色圆形丘疹,因瘙痒抓挠后均结有血痂。下肢伸侧皮疹最多,逐渐臀部、后背、腹部和上肢。 2010年3月到三甲医院皮肤科就诊,怀疑是结节性痒疹。之后按结节性痒疹进行了治疗,用过复方甘草酸苷,西替利嗪,开瑞坦,依巴斯汀,雷公藤多甙,羟氯喹,外涂扶严宁,卤米松软膏,局部及肌肉注射得宝松,还用uvb治疗了20次,但未得到明显控制,皮损比以前更严重,范围更大了。 2011年1月在另外一家医院皮肤科就诊,进行了结核菌素(ppd)试验和皮肤病理检查,ppd试验结果为强阳性,病理报告:结核性小血管炎,结合临床诊断丘疹状坏死性结核疹。 想请教蒋医生: 1. 丘疹状坏死性结核疹应该怎样治疗? 2. 两次皮肤病理得出不同结果,应该如何理解? 下面是去年10月和3月时的皮损照片吉林大学中日联谊医院皮肤科蒋忠民吉林大学中日联谊医院皮肤科蒋忠民:病理结果与取材部位代表性有关,要以有典型病变的报告为准,需检查全身其它结核病灶,口服抗结核药治疗患者:谢谢您的回复! 我以往没有结核病史,两周前因发烧拍过x光片,肺部没有问题,腹部及生殖系彩超检查也未见异常。但不知道为什么ppd试验结果却是强阳性。我现在就诊的医院皮肤科没有医治“丘疹状坏死性结核疹”的经验,想请教蒋医生给予指导: 1. 是否还需要进行其他检查? 2. 抗结核药物治疗具体应用那些药物?应该服用多长时间?吉林大学中日联谊医院皮肤科蒋忠民:可以直接抗结核治疗,一般用三联药:雷米封,利福平,乙胺丁醇,疗程至少6个月,具体还可以到结核病医院咨询患者:谢谢您的回复!本次检查的病理切片我也找其他医院的专家看过,都认为是结节性痒疹,不是丘疹状坏死性结核疹。我都不知道该按什么治疗,一位朋友建议我带病理切片找您会诊,我想尽快去找您,想跟您预约时间,不知您什么时间方便?吉林大学中日联谊医院皮肤科蒋忠民:按我出诊时间来诊即可,最终判断要临床与病理充分结合,多方面综合考虑,最好有2次的病理切片。
点击这里查看我的门诊时间患者:非常感谢蒋医生的诊治!还想请教您一个问题,皮损局部有时还是瘙痒,还有压痛,皮损局部是否需要用药来改善这些症状?吉林大学中日联谊医院皮肤科蒋忠民:看过切片后,虽然病理改变不是很典型,依据经验,诊断还是确切无疑的,坚持治疗可以达到痊愈,全身内用药一段时间后就可以改善大部分症状,外用药可以用于症状较重的皮疹,可以用艾洛松,百多邦,但不能替代内用药。患者:谢谢您的回复!我会坚持治疗的。还有一个问题想请教蒋老师,复方甘草酸苷和斯奇康需要用多久?吉林大学中日联谊医院皮肤科蒋忠民:复方甘草酸苷片药口服1-2个月或更久,斯奇康最好在皮疹大部分消退后,如1个月后开始使用,隔日1支肌注,疗程1-3个月。患者:非常感谢您的指导!我在前一段时间按结节性痒疹进行治疗中,5周前曾肌注过1支得宝松,近一个月一直在用复方甘草酸苷和斯奇康治疗,病情比以前有所好转,但现在的状况和到您那就诊时一样皮损还是挺多的,现已加服抗结核药,复方甘草酸苷和斯奇康的使用时间是不是要把之前的一个月算在内?复方甘草酸苷再继续服用1-2个月可以吗?斯奇康是继续使用还是等皮损好些再用?另外是否需要服用保肝药?吉林大学中日联谊医院皮肤科蒋忠民:从口服抗结核药开始(至少3个月),复方甘草酸苷1-2个月,得宝松不宜再用,斯奇康可以先停用1个月,病情基本控制后再用1-3个月,预防复发,这样搭配和衔接治疗更合适。复方甘草酸苷控制皮疹兼有保肝作用,也可加其它保肝药如肌苷片,维生素e。患者:谢谢您的回复!我一直在服药治疗,皮损还没有明显改善,基本上不痒了,但皮疹发红,压痛明显。另外一周前开始下午有低热(37.2-37.5度),下肢感到酸痛,感觉很疲劳,不知是否和皮肤病变有关?是否需要用其他药物治疗?吉林大学中日联谊医院皮肤科蒋忠民:发热和酸痛症状可能还是结核毒血症的症状,结核疹的治疗效果比结核的疗效要慢,因为有变态反应因素参与,初期治疗结核时,还有可能因杀菌作用,释放更多菌体抗原而使症状有所加重,这些可能会随着继续治疗而好转,结核药也会引起疲劳感。患者:谢谢蒋老师的回复!今天我到医院做了血液检查,血常规和肝功能正常。关于血沉与血尿酸检测结果想请教您两个问题: 1.三周前(2月11日,当时无发热)血沉的检测结果为9mm/1h,今天血沉(27mm/1h),比原来明显升高,不知道是否是病情严重了?或者是有其他疾病的可能?现在体温还是37.5度。 2.三周前(2月11日)血尿酸的检测结果为210umol/l,之前的多次检测结果都在正常范围的最低值左右,今天的检测结果为395umol/l,比以前高出很多,快接近高尿酸血症了。我翻阅了几种抗结核药的说明书,发现服用乙胺丁醇有发生高尿酸血症和痛风的不良反应,我最近两个月很注意饮食,没有吃能使血尿酸升高的食物,所以我个人感觉是服用已胺丁醇使血尿酸值升高了。有没有预防乙胺丁醇这种副作用的办法?我担心再服用一段时间真的会变成高尿酸血症或痛风了。吉林大学中日联谊医院皮肤科蒋忠民:
点击这里查看我的门诊时间患者:非常感谢蒋医生的诊治!还想请教您一个问题,皮损局部有时还是瘙痒,还有压痛,皮损局部是否需要用药来改善这些症状?吉林大学中日联谊医院皮肤科蒋忠民:看过切片后,虽然病理改变不是很典型,依据经验,诊断还是确切无疑的,坚持治疗可以达到痊愈,全身内用药一段时间后就可以改善大部分症状,外用药可以用于症状较重的皮疹,可以用艾洛松,百多邦,但不能替代内用药。患者:谢谢您的回复!我会坚持治疗的。还有一个问题想请教蒋老师,复方甘草酸苷和斯奇康需要用多久?吉林大学中日联谊医院皮肤科蒋忠民:复方甘草酸苷片药口服1-2个月或更久,斯奇康最好在皮疹大部分消退后,如1个月后开始使用,隔日1支肌注,疗程1-3个月。患者:非常感谢您的指导!我在前一段时间按结节性痒疹进行治疗中,5周前曾肌注过1支得宝松,近一个月一直在用复方甘草酸苷和斯奇康治疗,病情比以前有所好转,但现在的状况和到您那就诊时一样皮损还是挺多的,现已加服抗结核药,复方甘草酸苷和斯奇康的使用时间是不是要把之前的一个月算在内?复方甘草酸苷再继续服用1-2个月可以吗?斯奇康是继续使用还是等皮损好些再用?另外是否需要服用保肝药?吉林大学中日联谊医院皮肤科蒋忠民:从口服抗结核药开始(至少3个月),复方甘草酸苷1-2个月,得宝松不宜再用,斯奇康可以先停用1个月,病情基本控制后再用1-3个月,预防复发,这样搭配和衔接治疗更合适。复方甘草酸苷控制皮疹兼有保肝作用,也可加其它保肝药如肌苷片,维生素e。患者:谢谢您的回复!我一直在服药治疗,皮损还没有明显改善,基本上不痒了,但皮疹发红,压痛明显。另外一周前开始下午有低热(37.2-37.5度),下肢感到酸痛,感觉很疲劳,不知是否和皮肤病变有关?是否需要用其他药物治疗?吉林大学中日联谊医院皮肤科蒋忠民:发热和酸痛症状可能还是结核毒血症的症状,结核疹的治疗效果比结核的疗效要慢,因为有变态反应因素参与,初期治疗结核时,还有可能因杀菌作用,释放更多菌体抗原而使症状有所加重,这些可能会随着继续治疗而好转,结核药也会引起疲劳感。患者:谢谢蒋老师的回复!今天我到医院做了血液检查,血常规和肝功能正常。关于血沉与血尿酸检测结果想请教您两个问题: 1.三周前(2月11日,当时无发热)血沉的检测结果为9mm/1h,今天血沉(27mm/1h),比原来明显升高,不知道是否是病情严重了?或者是有其他疾病的可能?现在体温还是37.5度。 2.三周前(2月11日)血尿酸的检测结果为210umol/l,之前的多次检测结果都在正常范围的最低值左右,今天的检测结果为395umol/l,比以前高出很多,快接近高尿酸血症了。我翻阅了几种抗结核药的说明书,发现服用乙胺丁醇有发生高尿酸血症和痛风的不良反应,我最近两个月很注意饮食,没有吃能使血尿酸升高的食物,所以我个人感觉是服用已胺丁醇使血尿酸值升高了。有没有预防乙胺丁醇这种副作用的办法?我担心再服用一段时间真的会变成高尿酸血症或痛风了。吉林大学中日联谊医院皮肤科蒋忠民:
根据您的详细病史,设想出关于您病情演变的过程,但愿符合您的情况,以带来坚持治疗的信心。
您的结核多年处于潜伏或临界活动状态,来诊前由于使用激素,结核菌快速繁殖,数量成倍或几何积数增长,但因免疫受到抑制而没有正常的发热和免疫性疲劳反应,甚至有好转的假象,只有到激素作用消失后(得宝松作用时间可达1个月),才逐渐恢复对已经显著增多的结核菌的正常发热和疲劳反应,抗结核药只能杀灭少量繁殖期细菌,需要足够长的疗程,直到到所有结核菌都经历繁殖期后才能完全消灭,从您的状况上判断,当前为结核复发活动(可能与激素有关),结核药要坚持6个月以上。
血尿酸增高应该与结核药有关,但不会导致痛风病,痛风病是原发的代谢异常疾病,药物导致的增高会随着停药而恢复,利远大于弊,如有特殊反应,具体还要咨询内科或结核病方面的专家。
患者:非常感谢您的回复!我感觉您分析的非常有道理。其实我数年前ppd试验就是强阳性,但据说很多人都是强阳性,对成年人来说没什么意义,所以我也没在意,而且多年来身体一直很健康。一年前开始因皮肤问题,先后用过6次得宝松,开始感觉效果还可以,后来效果就不明显了,我一直在努力治疗,可皮损越来越严重。但我现在还是觉得不可思议,象我这样看上去很健康的人也会感染结核?ppd强阳性真的就是感染结核菌了吗?有没有假阳性的可能呀?我是在肌注了1支得宝松3天后做的ppd试验,是否对试验结果有影响?另外我现在的状况对饮食有限制吗?非常感谢您的分析和指导,使我又坚定了坚持治疗的信心。在今后“漫长”的治疗过程中遇到问题还会向您请教或到医院找您复诊,还请您多多关照!吉林大学中日联谊医院皮肤科蒋忠民:ppd阳性一定是有过结核感染或卡介苗接种史,中国和印度是结核感染高发区,阳性率很高。强阳性的意义要更大,说明有近期感染或近期卡介苗接种史。结核感染不一定都发病,这也是忽略阳性意义的原因,发病与否取决于免疫力与感染量的平衡关系,影响因素很多,表现形式也多种多样。用激素后ppd反应会减弱,说明您的ppd实际强度可能比观察到的更强,更说明有结核感染。饮食上没有特殊限制。患者:谢谢蒋老师的指导!目前我的状况虽然没有期待的那么快的效果,但总的看来皮损在逐渐好转。昨天做了血液检查,有几个问题请教蒋老师。 1.肝功能检查结果显示谷氨酰转肽酶(55)已高于正常范围,胆碱脂酶(15476)也在升高。为了预防肝损伤,一直服用复方甘草酸苷片(每日2次,每次3片),肌酐片(每日2次,每次3片),现在的状况是否需要加服其他保肝药?我担心抗结核药物会使肝功能异常继续加重。 2.一周前开始因感冒有点发烧,之后晚上睡觉时有时会呼吸困难,坐起来后好转。昨天拍了x光片,结果显示双肺纹理增强,双肺未发现活动性病灶。血常规检查嗜酸性粒细胞比例和数量增高,不知是由皮肤病变还是由呼吸道感染引起? 3.现在还是咽喉肿痛,颌下淋巴结肿大,这种状况需要用其他药物治疗吗?吉林大学中日联谊医院皮肤科蒋忠民:慢好比快好的疗效更扎实和持久,嗜酸性粒细胞增高与过敏体质有关,感染性变态反应也可引起嗜酸性粒细胞增高,,转氨酶轻度升高,应该问题不大,可再咨询内科医生,若担心,抗结核药暂时隔日一次口服,对疗效影响不太大,但还要请呼吸科进一步排除结核活动。
斯奇康是否还在继续使用?颌下淋巴结肿大是感冒后才出现的?抗结核药两种还是三种?
患者:非常感谢蒋老师的回复。斯奇康还在继续使用。前几天因发热住院治疗了几天,做了一些检查。肺部ct检查:双肺纹理增强,右肺上叶见小结节样高密度影。考虑右肺上叶炎性结节可能性大。 血清结核分枝杆菌抗体检测为阴性;血沉15mm/1h。血常规检查还是嗜酸性粒细胞增高。轻度异常的肝功能已恢复正常。 想请教蒋老师: 1.3个多月前检查ppd为强阳性,本次检查血清结核分枝杆菌抗体检测为阴性,说明什么问题?是不是否定结核感染? 呼吸科医生说我没有肺结核,认为ct检查影像不符合结核,另外血沉也不高。 2.我现在抗结核药还是用三种,虽然皮损有所好转,但皮损还是不少,还有个别新发皮疹。抗结核药是否可以减为异烟肼和利福平两种?还是一直服用三种?复方甘草酸苷片和斯奇康还是继续使用吗?是否需要下周去复诊考虑用药调整?吉林大学中日联谊医院皮肤科蒋忠民:1)结核抗体的意义没有结核菌素试验意义大,经常有明确的结核而结核抗体为阴性的情况, 2)对胸片影像学的完整判断不能孤立于全身整体考虑和历史背景分析,更要参考病理学判断和一系列既定事实,尽管无法做肺部病理,只能以皮肤病理做间接推断。从这个意义上讲,ct和血沉排除的有可能只是活动性结核,肺部高密度阴影(大小?)仍不能排除陈旧性结核病灶,甚至可进一步证实先前的判断。 3)最好再与以前和以后的胸片做对照分析,最终还是要由更有经验的呼吸科或放射线科医生做判断。 4)结核疹的完全控制要晚于结核的完全控制,因为过敏体质对陈旧结核灶也存在超敏反应性,在未完全控制前,对不断减少的结核菌的反应强度仍会随身体状态和免疫状态的变化而有波动。 5)再来看一下,参考一下所有的最新新检查资料。患者:谢谢您的回复。我将于下周您出诊时去复诊。TA的其他文章: