电子病历

射洪县中医院

病    历

  姓名：    科室：产科        床号：        id号：        住院号：

孕妇入院记录新乡市第一人民医院产科刘颖

孕妇入院记录

姓名：     年龄：     籍贯：          职业：

工作单位：

产后休养：     电话：

入院日期：     年          月     日

主诉：

现病史：

孕期过程：        自觉胎动时间         阴道流血：

产前检查：        横位或臀位纠正：      孕肿：

基础皿压：     孕期体重增长：     基础体重：

孕期血压变化：     蛋白尿：     破膜时间：

见红时间：               阵发宫缩时间：

月经史：

婚姻史：

孕产史：

胎次

终止妊娠

流产

葡萄 胎

死 胎

产科 异常情况

分娩方式

胎儿情况

年月

孕周

性别

山生体重

存

死因

畸形

过去史：

个人史：

家族史：

体   格   检   查

体温     脉搏     次／分     呼吸     次／分     血压     mmhg

一般状况：

皮肤：

头部：

颈部：

胸部：

心脏：

肺脏：

 

射洪县中医院

病    历

  姓名：      科室：产科        床号：        id号：        住院号：

 

腹部：

脊柱：

关节四肢：

神经系统：

产    科    情    况

腹部形状：            宫底高度：          腹围：          胎儿估计：

胎方位：              胎先露：头          衔接：          胎心：

骨盆外测量：

常规消毒后阴道检查：

其它：

辅    助    检    查

1）孕期筛查：hiv(  )，tp(  )，血型b rh(  )。

2)血常规：wbc×    /l， hb，plt ×     /l，n％。凝血三项：

3)糖筛／ogtt，mmol／l；甘胆酸：ug／dl。

4)乙肝三对：

5)彩超及超声心动图：

6)b超：

最后诊断：                                初步诊断：

1、

2、

3、

                        

                          年      月      日                  年      月      日

 

  

射洪县中医院

病    历

  姓名：      科室：产科        床号：        id号：        住院号：

孕妇胎动自测登记及产前检查记录

    胎动计数是反应胎儿宫内情况的一项指标，胎动计数≥30次／12小时为正常，而<10次／12小时，则提示胎／㈠决氧。为了更好的监测胎儿宫内情况，每日除常规听胎心及胎心监护外，孕妇需自测胎动。

计数方法：每日子中晚各计数胎动一小时，将所测数字相加再乘以4，即为12小时胎动。如自测胎动力早晨2次，中午3次，晚上4次，即(2+3+4)×4：36，12小时胎动为36次。

诊断：                         医生签名：                       病员签名：

日期

早

中

晚

12小时胎动

时间

宫缩

阴道分泌物

胎心(bpm)

先露

胎膜破否

其他

检查者

次/小时

射洪县中医院 病    历   姓名：    科室：产科        床号：        id号：        住院号： 孕妇入院记录 孕妇入院记录   姓名：     年龄：     籍贯：          职业：      工作单位：      产后休养：     电话：      入院日期：     年          月     日      主诉：      现病史：      孕期过程：        自觉胎动时间         阴道流血：   产前检查：        横位或臀位纠正：      孕肿：   基础皿压：     孕期体重增长：     基础体重：      孕期血压变化：     蛋白尿：     破膜时间：      见红时间：               阵发宫缩时间：           月经史：      婚姻史：      孕产史：      胎次  终止妊娠  流产  葡萄 胎  死 胎  产科 异常情况  分娩方式  胎儿情况   年月  孕周  性别  山生体重  存  死因  畸形                               过去史：      个人史：       家族史：      体   格   检   查   体温     脉搏     次／分     呼吸     次／分     血压     mmhg   一般状况：   皮肤：   头部：   颈部：   胸部：        心脏：   肺脏：     射洪县中医院 病    历   姓名：      科室：产科        床号：        id号：        住院号： 腹部：   脊柱：   关节四肢：   神经系统：   产    科    情    况   腹部形状：            宫底高度：          腹围：          胎儿估计：   胎方位：              胎先露：头          衔接：          胎心：   骨盆外测量：   常规消毒后阴道检查：   其它：   辅    助    检    查   1）孕期筛查：hiv(  )，tp(  )，血型b rh(  )。 2)血常规：wbc×    /l， hb，plt ×     /l，n％。凝血三项： 3)糖筛／ogtt，mmol／l；甘胆酸：ug／dl。 4)乙肝三对： 5)彩超及超声心动图： 6)b超：   最后诊断：                                初步诊断：   1、   2、   3、                                                       年      月      日                  年      月      日                           射洪县中医院 病    历   姓名：      科室：产科        床号：        id号：        住院号： 孕妇胎动自测登记及产前检查记录     胎动计数是反应胎儿宫内情况的一项指标，胎动计数≥30次／12小时为正常，而<10次／12小时，则提示胎／㈠决氧。为了更好的监测胎儿宫内情况，每日除常规听胎心及胎心监护外，孕妇需自测胎动。 计数方法：每日子中晚各计数胎动一小时，将所测数字相加再乘以4，即为12小时胎动。如自测胎动力早晨2次，中午3次，晚上4次，即(2+3+4)×4：36，12小时胎动为36次。 诊断：                         医生签名：                       病员签名： 日期  早  中  晚  12小时胎动  时间  宫缩  阴道分泌物  胎心(bpm)  先露  胎膜破否  其他  检查者   次/小时         病  历  续  页 姓名             科别             床号             id号             住院号         剖  宫  产  记  录 手术日期        年    月    日    时    分    手术名称：   术前诊断：   术后诊断：   手术者：        一助：        二助：        洗手护士：        巡回护士：   麻醉方式：                    麻醉医师：                    接生者：   术前胎心：   手术步骤腹壁切口：               子宫：                切口：               羊水：量    ml        性状：   胎儿娩出：           (历时      秒)            胎方位：   新生儿：性别      身长      cm      体重      g      娩出时间：     年   月    日    时   分   胎盘：大小       cm      重       g      附着部位：                  自然娩出：完整   脐带：   切口撕伤：                  出血：   子宫缝合：   关腹：   术中用药：                  用法：   术中出血：量            输液            术中尿量  新   生   儿   评   分   宫缩：  项  目  1分钟  2分钟  3分钟   特殊情况：  心  率            呼  吸            喉反射            肌张力            肤  色            总  分         手术者：   记录者：                                         第     页                      医生签名： 射  洪  县  中  医  院 产  科  出  院  记  录   遂宁市产科统一病历（五） 姓  名                                       床号                   住院号   入院诊断：                                                  孕次           产次       入院日期         年       月       日       出院日期           年       月       日   分娩日期         年       月       日       时        分   分娩方式    顺产    胎吸    产钳    臀助产    臀牵引    剖宫产    其它   手术指征：   会阴情况：切开(正中    侧)    撕伤(?º  ?º  ?º)   胎    盘：完整   不完整   胎膜不完整   自然娩出   人工剥离   徒手清宫   刮匙清宫   产后流血         m1   婴儿情况：活婴      新生儿评分   分   男   女   体重   克   畸形(有无死胎死产新生儿死亡)   孕期      产时      产后特殊情况及处理：       出   院   情   况   一般情况      好      中      差            宫高                        恶露                        乳腺   会阴伤口  ?  ?  ?  期愈合        腹部伤口 ?  ?  ? 期愈合   其它异常情况：   出院诊断：           出院医嘱：                       签名：