产科超声

关于妇产科超声诊断（1）-出生缺陷产前诊断

 

    超声诊断发展迅速，日新月异，二维、三维立体、四维超声等不断推出，分辨率及诊断效率越来越高，使超声诊断的准确率、效率和重要性进一步突出。使人们看得更透、更清、更细。新乡市第一人民医院产科刘颖

   

    我们国家出生缺陷率很高，产前诊断率很低，令人痛心！

    临床医生包括许多超声医生，广大民众对超声诊断，存在很多误区。因此导致未能充分利于超声诊断这一工具，获得更高效果、效率的诊断。十分惋惜。

    本文将分几个部分，简单或较浅的谈谈超声诊断在妇产科疾病诊断中的体会。

   

浅谈妊娠期超声诊断

 

引子：我为什么要写这篇文章：

1、从事临床过程中，看到几乎所有的孕妇及其家属，在孕期对于超声检查，存在很强的戒心，更多的是拒绝合理的b超检查或诊断。

2、众多的临床医生，包括妇产科医生，似乎同样不支持孕期的详细的超声检查，这让我很意外。对孕期超声检查检查的抗拒，主要是对不同妊期超超检查的方法及过程均不了解，更对于超声筛选各种胎儿异常的意义，了解不多；

3、我国现实社会中，出生缺陷率仍未减，几乎大部分（可以在85%甚至90%以上）不能在产前正确诊断，而基本上都是在剖宫产后，或产后。这是十分可悲的。

4、希望医患都难树立正确的观念，正确认识超声这个价廉、方便易行、高效率、高诊断率孕期检查方法的重视，并了解到孕期b超检查的正确方法及检查过程。

摘要：目的；方法；结果；结论。

关于出生缺陷的筛查以及孕期各种胎儿异常（畸形或缺陷儿）的筛查，对于提高人口素质，具有极为重要的意义。然而，我国在此方面的筛查水平、医患双方的重视程度或意识、以及正确的方法等等方面均存在较为严重的问题。导致各种缺陷儿的出生层出不穷，变得常见，这是十分令人痛心的。在教学、科研、临床工作中，我常常会讲给我的学生们，内心的急切与临床上对胎儿异常筛查的现状反差较大。每每遇到各类畸形或染色体异常，或各类缺陷，孕期检查能够发现而未能检出时，内心痛惜之感，难以言传。

近几年来，我遇到的畸形或缺陷儿，如无肛门，腹壁缺失，上唇缺失，脊柱裂、无脑儿等神经管缺陷，脑积水，各类心脏畸形，21-三体，膈疝，多囊肾，尿道下裂，血型不合溶血，死胎或死产等等。尤其是是先心病，失去优生机会，出生后对家庭和社会造成伤害，而补救措施的心脏矫正手术，在我看来，是产科缺陷儿筛查水平低下的直接后果，应该给家庭、父母一个生育健康胎儿的选择，让我们有机会决定是否要出生这样的胎儿。

但是，关于孕期的检查，临床上医生、孕妇及其家属，常见存在很多的误区，这些误区正是造成万一情况下的胎儿缺陷的漏查，结果而出生。

下面，我从几个方面谈一下几种缺陷儿的孕期诊断或筛查的体会或个人认识，请相关领域的专家商讨、指正。

1、影像学检查??二维超或多普勒超声（彩超）多维超声的重要性

（1）目前普度遍存在的对b超检查的误解（影像形态检查的重要性）：

基于b超影像学检查的形态学上的筛查，可以检出90%以上的出生缺陷儿。各种出生缺陷儿，绝大部分都存在形态上的异常，或通过仔细的普通产前检查，即可获得证据。

但是，在临床上，医生和产妇及其家人，对于孕期的超声检查，往往存在巨大的疑问甚至抗拒感。因为共同的都是担心，超声过程对胚胎或胎造成危害或成为胎儿出生缺陷的原因。对此，作为医生，我个人曾经无数次的，有时苦口婆心的讲解给身边的医生、学生还有孕产妇及其家人，希望说出实际的情况：即超声对胚胎或胎儿的危害，极低。对此80年代和90年代美国都做过大样本（10万人以上）的调查研究，但结论是没有证据证明，诊断用超声b超等对胎儿有能够直接联系的危害，虽然不能排除超声对胚胎或胎儿的潜在危害。常规的孕期b超检查，还是较为安全的。我之所说较为安全，是由于在孕期进行b超检查的次数、时间、目的（这些内容，我在后面详细说明），在不同的时间都是不同的，这些有经验的b超医生，都是很有体会的。b超的探头，技术进步很快，安全的超声频率在b超仪发明、生产及应用中均有较多的研究，也有很深入的资料，现在所用探头频率在3.5~7.5兆赫，5.5兆赫的探头很常用，内科等实质性脏器的检查常用，7.5兆赫探头可用于骨科检查；妇产科特别是产科检查所用探头一般是3.5、5.5兆赫（mhz）；这种频率对细胞及细胞分裂的危害是很小的，可以说是安全的，超声目前对胚胎的危害主要是热效应，但3.5兆赫的热效应对于胚胎，几乎可以忽略；当然不能完全排除超声可能对细胞或分裂期胚胎的危害，但直接联系的证据，仍然不足或缺乏资料。最早时常用如在孕8周前（12周前是胚胎或胎儿及其附属物细胞分裂增殖的旺盛期）b超检查的目的是确定妊娠、孕龄及胎龄、孕卵着床的宫腔部位等，这对预产期计算、胎儿发育的估计，以及某些妊娠疾病的诊治都是很重要的基础依据。准确确定这一时间，对于医生和产妇都是十人重要的，也是十分科学可靠的方法，相关的妊娠囊与孕周之间的回归方程或公式很多，使用方便，十分准确，可以精确到“天”。在临床实际操过程中，对于这种妊娠的诊断，b超需要操作的时间很短，一般不超过一分半钟，即可完成各径线的测定，如子宫大小的径线，附件情况，妊娠囊的各径线大小，形态，原始心管搏动等等。

（2）超声检查在孕期时间：

孕期超声检查，一般最少要12次。

孕12周前至少3次；孕12~27周至少3次；28~36周每月1次；37周后每周1次；整个孕期检查共计需要最少12次b超检查。通过这些检查，绝大部分在形态学的异常或畸形，都会无可遁形，可以筛查，从而提供可以优生的机会。

早期妊娠超声检查：第一次：在初孕（5~6周），即确定妊娠及着床部位在宫内、宫外等；第二、三次在8~11周，一般可以在8周左右要有一次，对于异常妊娠（特别是孕卵枯萎，或部分性或完全性葡萄胎排除等，8~12周是胎盘形成、植入最为重要时期），以及胚胎发育的情况，原始心管搏动，心率均可以确定；9~11周须要检查一次，再次确定胎盘位置、影像学形态角度胎盘发育情况，最重要的是观察卵黄囊是否存在，卵黄囊的存在标志着胚胎发育正常或存活，或保胎成功或保胎的预后较好。

孕12周：一般要检查一次，顶臀长（crl）、胎儿发育整体形态、四肢、内脏等均较清晰，排除羊膜带综合征等早期妊娠少见但后果严重的疾病可能。很重要的一点还有孕12周胎盘完成形成时期，此时进一步检查胎盘位置及胎盘形态、大小，有无异常等，都十分清晰。同时此期检查的结果可以与初孕或前期的检查结果，形成胎儿生长及其整体发育的线性资料。

孕16周~24周：这是最为重要的一个时期，必须通过b超影像学检查反映胎儿形态、结构的完整性及各器官部位是否结构正常。因为这个时期，胎儿相对于羊水来说相对较小，羊水作为声窗的透声性良好，胎儿各器官部位的结构最为清晰。因此，是b超诊断胎儿异常的最佳时期，也是最关键时期。因为如果发现异常，可及早选择优生，对孕妇及家庭造成的伤害小。在美国等欧美医疗水平较高的国家，有些立法孕20周后不能引产，胎儿的各种缺陷或异常，必须在孕20周之前明确诊断，否则如因医生水平因素致一些缺陷未能发现，则可能承担法律责任。因此，国际上对20周以前诊断各种胎儿异常都十分重视，很多报告也是此期给予的诊断。

一般情况下，正常胎儿最少要1次检查。检查步骤和顺序可有不同，但均十分仔细，直到每个手（足）指（趾）、口唇、耳轮等均需要完整显像。当然生殖器也是必须的，但根据计生政策，不能进行性别的诊断，而医生的检查仍然需要。

孕27~28周，应进行至少1次b超检查，以确实胎位，进一步确定胎盘位置大小形态及胎盘功能分级。

 

（3）b超检查的详细程度：

 

（4）b超检查的价值利敝：

 

2、关于先天性心脏病等心血管畸形

一般情况下，心血管的畸形都会伴有胎儿心率的不同程度的异常，由于胎儿在宫内心脏特殊的血流动力学特点，如胎盘来源的血液经肝静脉导管的交换方式，卵圆孔开放，右心房压力高于左心房，肺泡未张开相关的肺循环阻力大等等；有时可以使心血管畸形的异常被部分掩盖。错过孕期筛查机会，则导到心血管畸形儿的出生，出生后，由于自身结构上的缺陷不能适应肺循环构建后的血流动力学改变，则出现明显的临床症状。这是十分令人惋惜的事情。因此，各类程度不等的心率异常时，均应仔细检查心血管形态，并彩用三维或四维超声或结合m超进行血液流出道、瓣膜等细微观察，排除可能的各类结构畸形，难度不高是完全可以做到的。四腔心结构是心血管结构正常的基础，血液流出道，各瓣膜形态及运动，心脏大小形态位置，结合心率、m超、心电图变化等，不难诊断。心脏及各大血管形态学的超声检查，应该列为孕期（16~24周）宫内胎儿必须检查的常规内容，利于优生，从而保证出生质量。

 

3、十二指肠闭锁、无肛门等消化道畸形

消化道作为检查宫内胎儿的常规，当存在十二指脂闭锁时，胃泡表现为“双囊征”，可高度提示闭锁存在。一般胎儿肠道中并无明显液体，如无肛门时，则可见肠道液体征。通过全消化道的b超观察，这些结构畸形很容易被发现。

4、多囊肾等泌尿系畸形

5、脊柱裂等神经管缺陷畸形

6、膈疝等肺发育畸形

7、羊膜带综合征

在临床发我们发现过出生后腹壁缺失的病例，而在进行腹围检查时，首要进行就是腹壁的完整性检查，b超医生具备这种意识时，数秒钟即可观察到胸、腹的状态。一般羊膜内面附有光滑的胶状物如脐带表面的华通胶一样，不会与胎儿身体粘连，但各种原因如torchs感染或机械因素破坏了羊膜内表的完整性，则可能发生羊膜带综合征。羊膜带综合征是指羊膜的完整性破坏，与胎儿身体任何部位粘连，引起组织自溶，而出现胎儿身体的完整性受损或缺陷。湘雅医院妇产科的老主任余婉贞教授对此有过讲座，并收集有10例左右的此类病例，相关图片资料，令人吃惊，能使人深刻体会到产前影像学检查的重要性。

8、常染色体病（三体、血红蛋白病）

9、torchs感染及检查

10、羊水检查

11、关于多囊卵巢及其综合征的临床超声诊断

 

讨论

1、十分重要的一点：健康下一代，是初为人父母的首要的家、国重任。

也许会有人说，你本人为什么这么强调超声检查，在次数和细致程度上都很强调，主要原因是超声无害论？我的回答当然是：不是!!而是为了筛查出万一情况下的出生缺陷。从产科或普通人群调查可以知道，出生缺陷并不少见，甚至成为常见，这不但令人痛心，更是关乎人口素质，是父母所自然承担的家、国重任，虽然无形，但并非不存在，一旦出现，对家庭的伤害，是无法弥补的。

2、态度和工作方法决定结果：

 

3、任重道远，医疗体制改革，奉献精神、尊重学术，提高服务质量：

   专业精神和敬业精神合二为一体，应是所有从医者的基本素养。基于此，能够最大限度的利用超声及其技术的进步，为临床服务，提供给医患更为清晰的临床资料，则使超声诊断的费用，发挥最大的效能。对于临床医生和患者，均有裨益。