- 中日友好医院开展血清CgA、血...
- 认识神经内分泌肿瘤
- 胃神经内分泌肿瘤患者为什么要做...
- 停诊通知
- 第3批血清CgA和血清胃泌素检...
- 一项针对肺来源和胃肠道来源的神...
- 胃神经内分泌肿瘤如何分型?
- 胃神经内分泌肿瘤的诊断和治疗
- 胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊断技术...
- 胃肠道神经内分泌肿瘤有哪些肿瘤...
- 中日友好医院成功举办胃肠胰神经...
- 中日友好医院贾立群主任和谭煌英...
- 胰腺神经内分泌肿瘤术后应重视复...
- (三)胃肠胰神经内分泌肿瘤的组...
- (二)什么是功能性的神经内分泌...
- (一)什么是神经内分泌肿瘤?
- 晚期胰腺神经内分泌肿瘤的治疗
- 胰腺神经内分泌肿瘤的分类
- 胰腺上长了肿瘤就一定是胰腺癌吗...
- 什么是三阴乳腺癌?
- 胃肠道类癌和类癌综合征专病门诊...
- 晚期胃肠神经内分泌肿瘤的内科治疗
- 作者:谭煌英|发布时间:2013-06-20|浏览量:2735次
北京中日友好医院中西医结合肿瘤内科谭煌英
晚期胃肠神经内分泌肿瘤的内科治疗
谭煌英
中日友好医院胃肠胰腺神经内分泌肿瘤专病门诊
e-mail:tanhuangying@263.net
1 概述
正常胃肠道粘膜弥散分布有许多内分泌细胞,分泌多种胃肠道激素,也可以说胃肠道是人体最大的内分泌器官。胃肠道内分泌细胞来源的恶性肿瘤,统称为胃肠神经内分泌肿瘤,包括发生在胃、小肠、直肠、结肠等部位的神经内分泌肿瘤。胃肠神经内分泌肿瘤从病理上分为高分化的神经内分泌瘤(g1/g2)和低分化的神经内分泌癌g3,它们恶性程度不同,治疗策略有很大的不同。
2 胃肠神经内分泌肿瘤和类癌综合征
胃肠道神经内分泌肿瘤(类癌)可以分泌很多种激素,如胃泌素、5-羟色胺、组织胺、速激肽等。部分患者可以出现激素相关的症状叫类癌综合征,典型的表现为腹泻、发作性皮肤潮红、腹痛等症状,伴有类癌综合征的患者往往有明显的肝脏转移。当患者腹泻久治不愈时,要警惕胃肠道类癌,除了做胃镜、结肠镜,要注意查小肠和肝脏。而大约70%的胃肠道神经内分泌肿瘤患者并不出现类癌综合征。
3 胃肠道类癌、胃肠神经内分泌肿瘤和神经内分泌癌
胃肠道类癌、胃肠神经内分泌肿瘤和神经内分泌癌,很多人概念不清包括不少患者和家属,部分是由于病理报告使用的术语不统一造成的。
胃肠神经内分泌肿瘤,根据病理分级,分为1级(g1)、2级(g2)和3级(g3)。高分化胃肠神经内分泌肿瘤1级,旧称类癌,现在还在使用,如胃类癌、直肠类癌、小肠类癌属于这一类。高分化的胃肠神经内分泌肿瘤包括g1和g2,肿瘤生长相对缓慢,恶性度较低。低分化胃肠道神经内分泌癌g3,恶性程度高,预后不良。也就是说高分化神经内分泌肿瘤在大多数情况下,与胃肠道的类癌,是同一个意思,但低分化的神经内分泌癌就不能叫类癌。按最新的who病理诊断标准,高分化的神经内分泌肿瘤g2,也不能叫类癌。无论是神经内分泌肿瘤g1g2还是神经内分泌癌g3,都是恶性肿瘤,只是恶性程度不同。
4 预后和生存期
患者的临床分期和病理分级决定了患者的预后和生存期。临床分期是根据确诊时肿瘤的大小、有没有淋巴结扩散及肝肺骨转移等情况而定的,临床分期分4期,1期2期算早期,3期4期就是中晚期。一般来说,肿瘤分期越晚,病人的生存期越短。但是患者的预后和生存期还要结合肿瘤的病理分级,胃肠神经内分泌肿瘤分1级(g1)、2级(g2)和3级(g3),级别越高,恶性程度越大。举例说明,小肠神经内分泌肿瘤1级,也就是小肠类癌,肿瘤发展缓慢,即使患者已经出现了明显肝转移,通过规范的治疗可能获得长期生存。同样是小肠神经内分泌肿瘤肝转移,如果病理分级是3级,则预后差,患者生存期只有1年左右。
5 诊断、分期和检查项目
广泛开展的胃镜、肠镜、b超、ct、mri等常规检查,可以用于明确肿瘤的原发部位以及有没有远处转移,对于怀疑小肠类癌的患者建议做胶囊内镜或小肠镜检查。
常规开展的血液肿瘤标志物如cea、ca125、ca19-9、afp等对胃肠神经内分泌肿瘤价值不大。针对神经内分泌肿瘤的化验项目有血清cga、血清nse和24小时尿5-hiaa,对于晚期患者的病情监测以及评估治疗效果很有意义,血清cga和24h尿5-hiaa目前只有少数医院可以进行检测。
核医学检查包括生长抑素受体显像(奥曲肽扫描)和pet-ct检查。奥曲肽扫描是针对神经内分泌肿瘤的全身扫描,适合高分化的胃肠胰腺神经内分泌肿瘤患者,尤其对检测转移病灶意义更大。奥曲肽扫描探测神经内分泌肿瘤敏感性只有80%左右,对于胃肠道小于1cm的肿瘤可能出现假阴性结果。
fdg pet-ct检查并不适合所有神经内分泌肿瘤,它只适用于低分化的神经内分泌癌患者,高分化的神经内分泌肿瘤包括类癌不建议做pet-ct检查,因为常规pet-ct检查对类癌不敏感。国外使用特殊示踪剂(稼68标记奥曲肽)的pet-ct对神经内分泌肿瘤敏感性较高,但目前国内尚处于研究阶段。
6 病理学诊断
临床医生根据内镜、b超、ct、mri等检查,得到肿瘤的临床分期,然而要确诊是神经内分泌肿瘤需要来自病理科医生的病理诊断。胃肠神经内分泌肿瘤病理诊断,做免疫组化检测cga和syn是必不可少的,病理报告中还应注明肿瘤的分级,依据ki-67指数和核分裂像计数判定为1级、2级或者3级。因此,病理分级是由病理科医生给的,体现在病理报告中,有的患者或家属总把病理分级与临床分期混为一谈。病理组织可以来自于内镜活检、手术切除标本,也可以取自转移病灶如锁骨上淋巴结活检、肝穿活检等。
7 治疗方法
早期胃肠神经内分泌肿瘤根据情况可以行内镜下切除或手术切除,肿瘤切除后高分化神经内分泌肿瘤(包括类癌)无需化疗,定期监测;低分化的神经内分泌癌术后需要化疗,以预防转移。
晚期胃肠神经内分泌肿瘤的治疗,根据患者肿瘤病理分级的不同治疗策略不一样。低分化(病理分级为3级)的神经内分泌癌,恶性度高,预后差,治疗上首选化疗,化疗敏感,有效率70%左右,但维持疗效时间较短;高分化(病理分级为1级或2级)的神经内分泌肿瘤,肿瘤发展相对缓慢,治疗方法有奥曲肽、依维莫司,以及肝转移灶的介入治疗、中医中药治疗等等,化疗不作为首选,只在其他治疗方法已失效时可选择。
7.1 奥曲肽
对于高分化的晚期胃肠神经内分泌肿瘤,无论是否伴有类癌综合征,一线治疗选择均为奥曲肽。奥曲肽不属于化疗,它是生长抑素的类似物,通过与神经内分泌肿瘤上的生长抑素受体结合,起到抑制其他胃肠激素病理性分泌的作用,从而控制类癌综合征。奥曲肽除了能有效控制症状,它还有抑制肿瘤生长的作用,多数晚期患者获得了长期病情稳定(sd),肿瘤缩小患者只有10%左右。
用于晚期胃肠神经内分泌肿瘤,使用长效奥曲肽(善龙),20-40mg,深部肌肉注射,每4周一次,依据病情可以调节善龙的剂量和间隔时间。首次用善龙时,一般可以用短效奥曲肽(善宁)7-14天,观察疗效和副反应。善龙耐受性较好,大多数患者都可以接受。
值得一提的是,善龙不适合低分化的神经内分泌癌患者的治疗。
7.2 依维莫司
依维莫司属于靶向治疗药物类,它是mtor抑制剂,美国fda和欧盟已批准依维莫司用于晚期胰腺神经内分泌肿瘤的治疗,可明显延长患者的无进展生存期。对于晚期胃肠道神经内分泌肿瘤,目前正在进行国际多中心的3期临床研究。
7.3 中医中药
中医中药对于提高患者自身免疫力,抑制肿瘤生长有一定效果,适合高分化的晚期胃肠神经内分泌肿瘤,这类肿瘤发展缓慢,在没有条件接受善龙和依维莫司治疗的情况下,可以试试中医中药,目前我们正在进行应用中药控制神经内分泌肿瘤这方面的研究。
7.4 化疗
晚期低分化神经内分泌癌以及部分高分化神经内分泌肿瘤g2的患者可考虑化疗。值得一提的是,晚期胃肠道类癌不主张化疗,因为对这一类肿瘤化疗有效率低,副反应大,而善龙、依维莫司、中医中药可有效控制类癌的生长,维护患者的生活质量,延长无疾病进展生存时间。
TA的其他文章: