后交通动脉瘤的介入治疗（附107例分析）

                         黄庆^* 李铁林^** 凌锋^***首都医科大学潞河教学医院神经外科黄庆

摘　要:  目的　探讨后交通动脉瘤（PCoA.AN）介入治疗特点，以提高临床疗效。方法  采用可脱性弹簧圈经Mag 3F/2F或Tracker -10微导管对107例111个PCoA.AN行栓塞治疗。结果  104例痊愈，3例死亡。100%栓塞95个，95%栓塞12个，90%栓塞4个。24例病人通过脑血管造影随访，随访时间平均14.5个月，1例复发后经二次栓塞治愈。结论  多数PCoA.AN可经血管内栓塞治愈，其远期效果需长期随访观察。

关键词：后交通动脉瘤;　介入;　治疗

分类号：R743.35　文献标识码：A

 

Interventional treatment of posterior communicating artery aneurysm: 107 cases analysis

Huang Qing, Li Tielin, Ling Feng.

Abstract：Objective　To analyse the characters of interventional treatment for posterior communicating artery aneurysm (PCoA.AN) and improve clinical curative effects. Methods Detachable microcoils were used to embolize 107 cases with 111 PCoA.ANs through 3F/2F or Tracker-10 microcatheter. Results　104 cases were cured, 3 dead. 95 were achieved 100% occlusion, 12 with 95% occlusion, 4 with 90% occlusion. 24 cases were followed by cerebral angiography with 14.5 months of average time and only one recurred which was successfully embolized by second time. Conclusions　Most of the PCoA.ANs can be cured by endovascular interventional treatments. The long term effects of treatment should be followed-up for a long time.

Key words：posterior communicating artery aneurysm; interventional; treatment

 

后交通动脉瘤破裂出血是蛛网膜下腔出血（SAH）的常见病因之一。本组病例为广东南方医科大学珠江医院神经外科自1997年至2002年收治的107例PCoA.AN，全部病例均经全脑血管造影证实，占同期全部脑动脉瘤病例的29.56%，取得满意疗效。现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：本组107例，男性42例43个，年龄25～76岁，平均44.62岁；女性65例68个，年龄17～73岁，平均51.58岁；男：女为1：1.55。

1.2　临床表现：自发性蛛网膜下腔出血（SAH）94例，自发性脑内血肿5例，3例直接破入脑室，39例曾出现患侧动眼神经麻痹，5例反复出现头痛。Hunt-Hess分级，I级28例，II级39例，III级36例，IV级4例，全部患者均在非急性期行全脑血管造影检查及栓塞治疗。

1.3　影像学检查：

本组107例共有动脉瘤118个，其中PCoA.AN 111个。左侧49个（占44.14%，男性20个，女性29个），右侧62个（占55.86%，男性23个，女性39个）。7例为2个动脉瘤，合并前交通动脉瘤2个，同侧临近颈内动脉瘤1个，同侧临近脉络膜前动脉瘤1个，同侧PCoA.AN 1个，对侧PCoA.AN 2个。2例为3个动脉瘤，1例48岁女性左侧PCoA.AN合并同侧大脑中动脉分叉部动脉瘤1个，同侧临近颈内动脉C2段动脉瘤1个；另1例31岁女性，同时存在双侧PCoA.AN和右侧颈内动脉C2末段小动脉瘤。占同期全部颅内动脉瘤病例的29.56%。本组PCoA.AN最大径均在15mm以下，62个最大径≤5mm，41个最大径在5mm～10mm之间，8个最大径在10mm～15mm之间，其中最小 2.1mm×1.89mm×2mm，最大13.96mm×5.46mm×10.12mm。

PCoA.AN瘤顶指向有后方、后上方、后下方、后外方、后外上方、后外下方六种。本组111个后交通动脉瘤，后方9个、后上方4个、后下方32个、后外方7个、后外上方5个、后外下方54个。

1.4　导管及栓塞材料　本组采用Mag 3F/2F或Tracker-10双标记微导管，Dasher-10、Seeker-10等微导丝，栓塞材料为机械可脱性弹簧圈（MDS,法国Balt公司）及电解可脱性弹簧圈（GDC,美国Boston-Target公司）。
1.5　血管内栓塞操作方法　本组采用MDS栓塞治疗29例，用GDC栓塞82例。在神经安定麻醉及全身肝素化下，经皮穿刺股动脉插管，先行全脑血管造影，了解动脉瘤大小、形态、位置，并测量瘤颈、瘤体直径、载瘤动脉状态，同时显示脑血液循环情况。置5F或6F导引导管于患侧颈内动脉，用Mag 3F/2F或Tracker-10微导管，配合Dasher-10、Seeker-10、Terumo 0.014微导丝，沿导引导管小心将微导管前端送入动脉瘤内。选择合适大小和数量的微弹簧圈实施栓塞。栓塞后造影，证实栓塞效果，术毕不中和肝素，6h后拔导管鞘，穿刺点压迫，加压包扎。

1.6　 DSA影像的动脉瘤栓塞程度判断标准为^[1]：DSA造影在两个投照角度以上动态观察，动脉瘤均未显影为100%栓塞；动脉瘤颈少许残留为95%栓塞；动脉瘤颈残留为90%栓塞。

1.7　统计学方法：采用SPSS10.0统计软件包，组间比较采用c²检验对数据进行统计学处理，P<0.05表示有显著性差异。

2　结　果

104例痊愈，3例死亡（年龄分别为71岁、68岁、59岁，Hunt-Hess分级均为IV级）。其中39例动眼神经麻痹病人，1例于1周内恢复，35例于1年内恢复，3例于1.5年内恢复。用MDS治疗29个，GDC治疗82个。MDS数最多4个，最少1个，平均2.93；GDC最多8个，最少1个，平均3.41个。100%栓塞95个，95%栓塞12个，90%栓塞4个。

并发症：一过性脑血管痉挛2例，术中动脉瘤破裂2例。

随访：本组24例病人通过脑血管造影随访，随访时间1～30个月，平均14.5个月。23例未见动脉瘤复发，1例66岁男性，曾行4个MDS100%栓塞治疗，12个月后随访发现PCoA.AN复发，予再次6个GDC栓塞治疗后痊愈。

3　讨　论

本组发生率占同期全部脑动脉瘤病例的29.56%，而既往Suzuki报告的1000例中，PCoA.AN发生比例为21.3%^[2]，Yasargil总结的1021例中，比例为17%^[3]。本组研究的比例稍高于国外的同类研究，其原因可能为本组统计的样本量明显少于国外的研究，因此，存在一些误差，但亦说明PCoA.AN是颅内最常见动脉瘤之一，该结论与国外同类研究一致。

本组多发动脉瘤病例为9例，占全部病例的8.41%。其中，2个动脉瘤7例，占全部病例的6.54%，多发动脉瘤的77.78%；3个动脉瘤2例，占全部病例的1.87%，多发动脉瘤的22.22%。既往Yasargil^[3]总结的文献中，多发动脉瘤占全部颅内动脉瘤病例的12.9%，其中双侧对称性的多发性动脉瘤为4.2%；而Yasargil同时总结的173例PCoA.AN，多发动脉瘤有51例（29.5%），其中并发1个动脉瘤的有29人（56.86%）。提示：由于动脉瘤患者特殊的易患体质，PCoA.AN容易并发其它部位的动脉瘤，其中多数（近3/4的病例）并发1个动脉瘤，所以，在临床检查和治疗过程中，应特别注意对所有病例进行仔细造影观察，防止遗漏其它部位的动脉瘤。

本组男性42例43个，女性65例68个，男女比1：1.55，似乎有女性高发的现象。但因正常人群中，女性平均寿命比男性高8～10岁，而动脉瘤又常常发生于中老年人，所以，女性高发的问题不能排除年龄因素的影响。而男性平均年龄44.62岁，女性平均年龄51.58岁，女性平均发病年龄比男性高将近7岁，其内在原因尚不明确。而本组中，病灶位于左侧49个（占44.14%），右侧62个（占55.86%），发病部位似乎以右侧居多，但经过统计学处理，两者之间无明显统计学差异（P>0.05）。Yasargil的研究则发现有右侧PCoA.AN居多（占57.8%）的现象，其机理是否与右侧局部血管出现更大的变异有关尚不能肯定。本研究中，全部最大径均在15mm以下，且主要在最大径10mm以内，提示此部位动脉瘤以中小型为主，其原因可能为该处的神经血管结构较为固定，并且与同侧动眼神经临近，动脉瘤早期即可通过占位效应压迫动眼神经或通过动脉瘤壁渗血刺激动眼神经，导致患侧动眼神经麻痹，出现临床症状，从而检出。

从临床表现分析，病例主要表现为SAH（占87.9%），部位可以是整个蛛网膜下腔，也可集中在患侧的侧裂区域，或直接出现硬膜下血肿。而侧裂区血肿对临床的定位诊断有一定的指导意义。本组39例出现动眼神经完全或不完全麻痹，占全部后交通动脉瘤病例的36.45%。栓塞治疗后均在1年半之内恢复，最短的病例在1周内恢复。考虑该症状出现的原因有以下几种：动脉瘤的占位效应压迫患侧动眼神经、动脉瘤壁缓慢渗血或SAH刺激患侧动眼神经、动脉瘤搏动引起的动眼神经反复被“锤击”变性。从解剖上看，后交通动脉与动眼神经非常临近，后交通动脉发自颈内动脉C1段起始部的下外侧壁，从颈动脉池前部几毫米之内发出，通过颈动脉池进入脚间池。而动眼神经自中脑动眼神经外侧核发出后，向腹侧面行走，经过红核和黑质，由脚间窝穿出中脑，进入脚间池，位于后交通动脉下外侧。此区蛛网膜较厚，牢固地包绕着脉络膜前动脉、后交通动脉及动眼神经，从而使动脉和神经位置相对固定。当PCoA.AN不断生长时，如向后外下或向后下生长，可直接压迫动眼神经的背内侧，而动眼神经支配瞳孔收缩的副交感缩瞳神经纤维恰好位于动眼神经背中线靠内侧的浅层（背内浅层），因此后交通动脉瘤可直接压迫动眼神经的副交感神经纤维，导致患侧瞳孔逐渐散大以及该侧瞳孔的直接对光反射迟钝、甚至消失^[4～6]。而本组病例中，大多数后PCoA.AN（86例，占本组病例的80.37%）为指向后下或后外下，而出现动眼神经麻痹的病例（39例）均为该指向，从而进一步验证了以上的推断。但栓塞治疗以后仍然存在占位效应，而动眼神经麻痹症状却逐渐好转，说明占位效应发生作用的同时，可能还有其它因素发挥作用。我们考虑不能排除动脉瘤搏动引起的动眼神经反复被“锤击”变性这一因素，在未行血管内栓塞治疗时，PCoA.AN随着载瘤动脉的搏动也出现规律性搏动，这当然也会对临近的动眼神经起到反复“锤击”敲打的作用，长期在这种情况作用下，动眼神经局部有可能出现微循环障碍，引起动眼神经的缓慢变性，从而出现神经麻痹的表现。而栓塞治疗以后，动脉瘤局部的搏动减弱，“锤击”敲打的作用减轻，使动眼神经局部微循环障碍逐渐改善，从而使临床症状缓解。另外，PCoA.AN瘤壁薄弱，有可能在无明显破口的情况下，经瘤壁向蛛网膜下腔缓慢渗血，也有许多病例直接出现自发性蛛网膜下腔出血。而动脉瘤壁缓慢渗血或SAH均可直接刺激动眼神经表面和内部的微血管，使微血管发生血管痉挛，从而导致动眼神经局部微循环障碍；血液也可渗入到神经束内刺激轴索，导致神经纤维变性，引起患侧动眼神经的损伤。动眼神经麻痹是同侧后交通动脉瘤较为特异的定位体征，而PCoA.AN引发的动眼神经麻痹多数是可以完全或部分恢复的，本组病例最短的1周即完全恢复，最长的在1年半也完全恢复，说明积极地栓塞治疗对改善动眼神经微循环，促进神经功能的恢复非常有益。提示临床医生在对出现动眼神经麻痹的病例进行诊断时，应高度重视后交通动脉瘤的可能性；在治疗时，应采取更为积极的态度，尽早栓塞或手术治疗，促进动眼神经功能的早日恢复。

从治疗结果看，本组病例Hunt-Hess分级主要为I级～III级（占96.3%），IV级以上的病例很少。而本组死亡的3例病例均为老年患者及Hunt-Hess分级高的病例（年龄分别为71岁、68岁、59岁，Hunt-Hess分级均为IV级），因此，患者Hunt-Hess分级、年龄与预后的关系非常密切，年龄越大、Hunt-Hess分级越高，患者的预后越差。本研究中，应用MDS平均2.93个/例，GDC平均3.41个/例，说明多数后交通动脉瘤在直径较小的情况下就诊，可应用较少的弹簧圈（平均3～4个）即可达到临床治愈。

本组主要并发症为脑血管痉挛和动脉瘤术中破裂出血，前者发生2例，其原因为本组操作较为规范，同时采取了一套可行的术前及术中预防脑血管痉挛的措施，比如：在术前、术中常规使用尼莫通静脉给药，同时注意操作的轻柔和规范化，栓塞术中行妥善的神经安定镇痛麻醉等；另外，后交通动脉瘤较前交通动脉瘤位置相对较低，导管较容易到达，减少了导管在到位过程中对血管壁的刺激作用；同时，PCoA.AN多数体积较小，使整个栓塞治疗过程时间缩短。以上多种因素促成了低脑血管痉挛发生率。而动脉瘤栓塞术中破裂2例，1例为67岁女性，自发性蛛网膜下腔出血15天后接受血管内栓塞治疗，当放置第一个弹簧圈时出现动脉瘤破裂，考虑为弹簧圈顶端刺破动脉瘤壁引起，立即静注镇静剂、中和肝素，保持呼吸道通畅，并继续填塞5个弹簧圈后，出血征象消失，病人情况稳定；另1个44岁男性，在造影时即发现动脉瘤呈不规则形，栓塞过程中也出现动脉瘤破裂，经继续填塞后出血也完全停止。术后患者被常规给予罂粟碱、尼莫地平等扩血管药物解除血管痉挛等治疗，在短期内均痊愈出院，无任何神经系并发症。

本组24例病人通过脑血管造影随访，随访时间1～30个月，平均14.5个月。23例未见动脉瘤复发，1例66岁男性，曾行4个MDS100%栓塞治疗，12个月后随访发现病灶复发，予再次6个GDC栓塞治疗后痊愈。由于目前动脉瘤栓塞治疗的远期疗效尚不肯定，因此，临床应对每一病例进行长期随访，防止动脉瘤的复发。

 

参 考 文 献

1 王大明，凌锋，李萌等. 颅内动脉瘤的致密栓塞、过度栓塞和不全栓塞.中华放射学杂志，2000, 34：621-624.

2 Suzuki J, Shigeaki, Sakurai Y. Intracranial aneurysms in the neurosurgical clinics in Japan. J Neurosurg, 1971, 35:34～39.

3 Yasargil MG. Microneurosurgery[M]. Vol I stutzgat, New York: Georg Thieme Verlag, 1984, 274～296.

4 Lubicz B, Leclerc X, Gauvrit JY, et al. Selective endovascular treatment of intracranial aneurysms with sapphire coils. AJNR, 2004, 25(8):1368-1372.            

5 Brilstra EH, Rinkel GJ. Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils: a systematic review. Stroke, 1999, 30(2):470～476.

6 Nishio A, Hara M, Otsuka Y, et al. Endovascular treatment of posterior cerebral aneurysm associated with Moyamoya disease. J Neuroradiol, 2004, 31(1):60-62.

作者简介：

^* 黄庆，北京中医药大学东方医院副主任医师

^**李铁林，广东南方医科大学珠江医院神经外科教授，主任医师，博士生导师。

^***凌锋，北京首都医科大学宣武医院神经外科教授，主任医师，博士生导师。

发表于实用医学杂志04-12-30