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- 黄庆副主任医师 副教授
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医院:
首都医科大学附属北京潞河医院
科室:
神经外科
- 脑动静脉畸形团血管影像学特点
- 作者:黄庆|发布时间:2008-10-27|浏览量:2040次
脑动静脉畸形团血管影像学特点
黄 庆,凌 锋,苏 正,张鸿祺,张 鹏,李 萌,缪中荣,宋庆斌
(首都医科大学宣武医院,北京100053)
摘要:目的 探讨脑动静脉畸形团的形态学特点。方法 回顾性分析69 例脑动静脉畸形脑血管造影影像资料。结果 脑动静脉畸形团多表现为幕上、致密、类椭圆或不规则形,呈多支动脉的区域性供血,可伴有动脉瘤或动静脉瘘。结论 脑动静脉畸形团形态存在多样性,结构复杂,其内部形态与临床症状与预后密切相关。首都医科大学潞河教学医院神经外科黄庆
关键词:脑动静脉畸形;畸形团;血管造影
中图分类号:R651. 1 文献标识码:B 文章编号:1002 - 0764(2004) 06B - 0033 - 02
脑动静脉畸形( cerebral arteriovenous malformartion , cAVM) 发病率约为4 % ,为先天性的脑血管性疾病,发病高峰在20~30 岁,以颅内出血为最常见症状,可反复发生出血,造成脑组织严重损害。动静脉畸形团形态变化多样,现回顾性分析69 例cAVM畸形团特点。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 男36 例,女33 例;年龄3~54 岁,平均年龄25 岁。其年龄分布0~10 岁6 例,11~20岁24 例,21~30 岁19 例,31~40 岁14 例,41~50 岁5 例,51~60 岁1 例。
1. 2 影像学分析 系统全面分析69 例患者全脑血管造影资料,重点观察畸形血管团的部位、体积(包括正侧位的畸形团直径) 、形状、边界、致密度、畸形团血管构成类型、构造特点、超选造影的内部结构变化,畸形团内有无合并瘘口、动脉瘤,供血方式对畸形团的影响等。
2 结 果
本组患者,畸形团位于幕上54 例,幕下15 例,其中累及额叶22 例,颞叶10 例,顶叶23 例,枕叶11例,基底节区13 例,丘脑7 例,脑干3 例,小脑12例。病灶位于左侧29 例,右侧35 例,双侧3 例,中线5 例。终末型供血58 例,过路型供血17 例。Spetzler-Martin 分级Ⅰ级3 例, Ⅱ级14 例, Ⅲ级17 例,IV 级25 例,V 级10 例。
动脉造影早期畸形团显影61 例,动脉中晚期显影8 例。畸形团形态表现为不规则形21 例,圆形16例,椭圆形33 例,楔形12 例,扇形13 例,可因正侧位投射角度不同而表现不同的形态。畸形团边界清楚或较为清楚的63 例,畸形团致密度:致密53 例;中等
致密10 例;弥散或松散形6 例。伴有畸形团内动脉瘤5 例,2 例为假性动脉瘤。畸形团内存在瘘口11例,其中多个瘘口3 例;7 例为超选造影时发现。最小病灶正位15 mm ×10 mm ,侧位12 mm ×11mm;最大病灶正位111 mm ×70 mm ,侧位92 mm ×58
mm。其中,大型cAVM畸形团最大径(60 mm) 14 例,中型(直径30~60 mm) 38 例,小型(直径< 30 mm) 17例。
3 讨 论
cAVM是胚胎早期脑血管发育分化异常引起的先天性脑血管畸形,既往的研究显示该病以颅内出血为最常见症状(占52 %~77 %) ,初次出血的死亡率为10 %左右,以后每次再出血约20 %死亡[1 ] 。因此,对cAVM畸形血管团形态特点的研究,具有较大的临床意义。从解剖结构上看,cAVM 包括供血动脉、畸形血管团和引流静脉,引起颅内出血的往往为畸形血管团本身,除了其本身血管结构发育异常外,畸形团的分布、形态,有无合并瘘口、动脉瘤等也是重要的影响因素[2~4 ]。本组中,以幕上cAVM最为多见,其分布部位主要为额、顶叶(45 例,65. 2 %) ,尤其是额顶交界附近,而幕上脑组织的血液供应主要为颈内动脉及其分支- 大脑前动脉和大脑中动脉。因此,大脑前动脉、大脑中动脉及其分支均可参与供血,且当病灶接近枕叶时,大脑后动脉分支亦可参与供血。而位于幕下的病灶主要为小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉等供血。多数畸形团呈多支混合供血的倾向,本组有20 例(29 %) 出现明确的同侧、对侧或双侧的颈外动脉分支、颈内动脉和椎动脉的脑膜支参与畸形团供血,形成所谓的脑膜脑动静脉畸形,增加了畸形团结构的复杂性。对于体积较大的cAVM,整个畸形团常由数量不一的多个畸形巢组成,这些畸形巢可大可小,相互之间可相对独立,也可相互部分重叠,各主要供血动脉分别供应畸形血管团内部的不同部分,即所谓的供血的区域性划分。畸形巢的形成和发展常常因各个供血动脉血流压力达到平衡或相互消长而出现不同的结果,而不是完全孤立的间隔,即畸形巢可因相互之间血流动力学变化而发生变化。每个畸形巢可通过各自独立的引流静脉或共同的引流静脉回流。如果栓塞治疗造成其中一畸形巢供血动脉阻断或畸形巢部分栓塞,则邻近畸形巢的供血动脉将提供代偿性供血,这常常是栓塞治疗后病灶复发的主要原因之一。另外,超选造影所显示的畸形巢,有时与栓塞治疗过程中所显示的畸形巢不同,这是由于超选造影剂的浓度和压力、阻力与注入栓塞剂的浓度和压力、阻力不同,导致血流发生改变的结果,一些栓塞意外的发生可能与此有关。造影显示的畸形团多数形态不一,以类椭圆形或不规则形居多,仅有部分cAVM 呈现由皮层表面向脑室壁方向深入的典型的楔形,深部可达脑室壁。巨大的AVM,单一血管造影仅能显示其部分形态,无法显示整体形态。可通过将各影像进行整合,观察畸形团的整体形态。多数畸形团呈致密型,边界清楚或较为清楚。部分cAVM 边界不清,其原因可能为(1) 在致密型畸形团的周围或一侧伴有弥散的、幼稚型的血管畸形,或是大量的供血动脉、软膜血管呈异常丛状扩张。(2) 畸形体积较小,中心部较为致密,周边部渐模糊,有时伴有明显的脑动静脉瘘,诊断上容易忽视和误诊。血管造影中,内径< 0. 5mm的血管无法清晰显示。这类畸形常伴有隐匿型的AVM,或以隐匿型AVM 为主,手术中和病理才能发现;部分是在手术或栓塞后造影复查时显影。本组中1 例小型AVM,中心部分较致密,手术切除后10 d内造影复查,提示AVM完全切除,引流静脉消失;一年后造影复查,清晰显示原部位周围有一较大的、由细小畸形血管组成的畸形团,由新形成的细小静脉引流。这是由于周围残留的隐匿性AVM 术后管径增大,并形成新的引流静脉,造成术后的复发并显影。(3) 为弥漫型或幼稚型cAVM,由异常大量扩张的血管网组成,边界不清,结构松散混乱或松散和致密混杂,血管较为粗大,迂曲明显,管壁结构异常,穿行在脑组织中,可伴有散在的、细小的畸形血管团,有其引流静脉。因畸形血管团供血量明显增大,同时畸形血管本身发育存在缺陷,有部分病例出现畸形血管团内真性或假性动脉瘤,其中,假性动脉瘤是由于破裂出血后形成,体积较大,形态多不规则。动脉瘤的发生部位多在供血动脉进入畸形团处或畸形团的内部或表面,这与局部血流异常紊乱、血管壁发育异常密切相关。畸形团伴发动脉瘤,增加了颅内出血的发生率。另外,由于引流静脉狭窄、流出道不畅造成畸形团内压力明显增加,可导致畸形团血流循环时间明显延迟,易发生畸形团的破裂出血。
参考文献:
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(责任编辑:张爱礼)
医师进修杂志(外科版) 2004 年6 月第27 卷第6 期33页