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- 关于阅读胸片
- 作者:李雪梅|发布时间:2012-01-02|浏览量:543次
(1) 首先要评估胸片的质量
胸片是临床广泛应用的影像检查,有经验的医生拿到一张胸片后,是会先评价胸片质量,包括照射条件,患者体位,有无伪影后再进行读片的,因为这些因素都可能对成像造成影响。能否透过纵膈依稀分辨出第四胸椎,是胸片照射条件是否合适的标志之一。通过观察气管是否位于两侧胸锁关节连线的正中,可了解患者体位有无旋转和片偏斜,这对解释一侧肺野密度变化极为重要。前后位胸片(患者常处于仰卧位,又称“床旁胸片”)与常规后前位胸片相比,心影显得更大,心胸比可以增加至0.56,上纵膈增宽10-40%,且摄片常在呼气相,此时肺容积变小,肺部纹理相对增多,影响对肺野的判断,少量的胸腔积液难以显示,多量胸腔积液不表现为肋膈角变钝而是表现为一侧肺透光度减低。气胸时气体聚集在胸腔的前下方,则表现为心包周围脂肪清晰可见。床旁胸片的意义首先可以评价不明原因的突发性呼吸困难,再次可以用来判断危重患者的管路位置。另外阅读胸片还需要注意胸部皮肤、脂肪、肌肉、乳房等软组织,在胸片上也可显示出密度不同的阴影,有时可被误认为肺实质或胸膜病变。如肥胖患者后背皮肤褶皱可能易误诊为气胸,北京大学首钢医院免疫风湿科李雪梅
(2) 阅读胸片的顺序是ABCDE
胸片可以提供丰富的诊断信息,为避免遗漏,应按照一定顺序对胸片进行系统的观察和分析,为方便记忆,读片顺序可以用“ABCDE”来代表。其中A表示Airway(气道),指气管有无偏斜、狭窄等;B表示Bones(骨),即胸片上能显示的肋骨、锁骨、肩胛骨、肩锁关节以及脊柱等骨性结构;C是Cardiac(心脏),代表心脏、纵膈和肺门病变;D表示Diaphragm(横隔),即有无膈肌抬高、肋膈角变钝、膈下游离气体等异常改变;E为Effusions(渗出),即最后观察双侧肺野有无病变。
(3) 胸片能够显示的不仅仅是心肺疾病:例如膈下游离气体是腹部脏器穿孔的有力证据;气管向一侧偏斜可见于胸骨后甲状腺肿大;贲门失迟缓症若造成食管明显扩张,可在心脏后方形成一气液平面。胸片还可以评价某些医疗器械的位置是否理想,例如气管插管尖端应在隆突上方4~6cm,颈部屈伸时管尖可以上下移动2cm。中心静脉导管尖端应在上腔静脉入右心房处即第2、3前肋间,(右主支气管是上腔静脉和右心房的分界线)。经外周中心静脉置管(PICC)管尖应在上腔静脉下段。心脏起搏器的导线尖端应位于右心室心尖部,胃管管尖应进入胃内10cm,胃管跨过膈肌进入胃时位置应在中线附近,否则要检查是否误入气管,肺内并穿破膈肌,置管前应先在体表评估长度。
(4) 影像鉴别诊断应当与临床相结合
以双侧肺实变为例,胸片显示双侧肺实变的影像而临床疾病却包括很多种,为了方便叙述,归结为ABCDE五个方面。A、alveolar proteinosis肺泡蛋白质沉积症(PAP),B、blood弥漫性肺泡出血(diffuse alveolar hemorrhage DAH),C、cells 细胞浸润,炎症-肺炎,误吸,ARDS,脂肪栓塞;肿瘤-肺泡癌,淋巴瘤;D、DPLD弥漫性肺实质病变-激化性肺炎,嗜酸细胞性肺炎;E、Edema,左心衰,二尖瓣狭窄或关闭不全。为了进一步明确临床诊断,还可以进行病理分型: ①水:如肺水肿;②蛋白:如肺泡蛋白沉积症;③血:以肺创伤、弥漫性肺泡出血、肺含铁血黄素沉积症为代表;④细胞:可再分为炎症和肿瘤细胞两类,前者包括感染性炎症(例如细菌性肺炎、病毒性肺炎)和非感染性炎症(例如嗜酸细胞性肺炎、狼疮性肺炎),后者则见于弥漫性肺泡癌和肺淋巴瘤。影像鉴别诊断与临床及病理相结合,不仅不易遗漏,而且有助于我们透过影像改变的表面现象,深入理解疾病的本质。
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