抗精神病药物与代谢问题

  

 

代谢综合症是对一系列脂蛋白异常情况的总称，如：高血压、肥胖症、胰岛素抵抗，以及会导致心脏病和糖尿病风险的胆固醇过高。代谢综合症患者发生冠心病,心肌梗死和脑卒中的危险是普通人的3倍。近年来随着对代谢综合症研究的不断深入，精神病患者中同时伴有代谢综合症的严重性也为大家所重视。代谢综合症的病因及预防治疗的研究也引起大家的兴趣。上海市精神卫生中心精神科王飚

代谢综合征的病因学

1、胰岛素抵抗

胰岛素抵抗与向心性肥胖相关，胰岛素抵抗会引起高血糖,动脉硬化,糖尿病及高血压，脂代谢率乱,尤其是低密度脂蛋白胆固醇及胆固醇升高,使大量脂质在血管壁上沉积,加重动脉粥样硬化胰岛素抵抗导致的氧化应激引起内皮损伤，从而促进粥样斑块形成。

2、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍

慢性应激导致的皮质醇升高，继而引起腹部肥胖、胰岛素抵抗和血脂异常。有趣的是与精神分裂症 下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍假说和其相符。

抗精神病药物与代谢综合症的关系

早在19世纪Henry Maudsley在精神病理学一书中就写道：“糖尿病常见于精神病高发家系”。在非典型抗精神病药问世许多年之前，精神分裂症患者多发糖尿病就有记载，1920年代人们注意到，精神分裂症患者家属中糖尿病患病率高达30%，高于一般人群，家属有糖尿病史，患者本人糖尿病发病的危险增加2倍。精神分裂症患者接受“胰岛素昏迷疗法”所需的胰岛素剂量高于其他患者。

1968年 “吩噻嗪糖尿病” 这一术语出现于文献报道，之前有数项研究显示，吩噻嗪类药物本身可能增加糖尿病发病的危险。较近期的研究也证实，任何抗精神病药（典型或非典型）均与新诊断糖尿病的发病率升高相关。

Ryan et al（2003） 在未曾用过药的首发精神分裂症患者中进行了研究发现15.4% 患者存在空腹血糖增加，而对照组为0%。精神分裂症患者组的胰岛素水平显著高于对照组，精神分裂症患者组的胰岛素抵抗多于对照组，精神分裂症患者组的皮质醇水平显著高于对照组。

Ryan MCM, et al（2004）在对未曾用过药的首发精神分裂症患者腹部与正常组的CT调查发现精神分裂症患者内脏脂肪和总脂肪都较正常组增加。

McEvoy J et al（2005）. 在一项使用抗精神病药物的精神分裂症患者和正常人群的评估中发现精神分裂症患者的腰围均数、甘油三酯均数(mg/dl)、符合甘油三酯标准HDL均数(mg/dl)、符合HDL标准、女性患者的符合血压标准、血糖(mg/dl)和正常人群相比都存在明显的统计差异

精神分裂症患者中吸烟相关的死亡（呼吸系统、心血管系统等）明显高于正常人群，已知物质滥用（在精神分裂症患者中更为常见）可加重病情和增加死亡率，与一般人群相比，精神分裂症患者的饮食中饱和脂肪更多，而纤维更少，此外又缺少体育锻炼。为此有人发现，其平均寿命比正常人群短20%左右。

精神病患者出现代谢综合症的危险因素： 
1、年龄超过40岁.  
2、有一项或多项代谢综合症组成成份(如肥胖,高血压,高血脂等)但尚不符合诊断标准.  
3、患有心血管病,非酒精性脂肪肝,痛风,多囊卵巢综合症等疾病. 

4. 有相关疾病家族史:肥胖,2型糖尿病,心血管病,高血压,血脂异常.尤其是多项组合者.  

5、长期使用抗精神病药物

6、长期住院，活动量较少

7、物质滥用者

 

代谢综合征的诊断标准

NCEP （National Cholesterol Education Program ）ATPIII (³3)

腹部肥胖/腰围 (男 > 102 cm, 女 > 89cm)

空腹甘油三酯 ³ 1.7mmol/L, 或治疗中

HDL: 男 < 1.00mmol/L, 女 < 1.3mmol/L, 或治疗中

BP ³130/85 mmHg 或服用降压药

空腹血糖 ³ 6.2mmol/L 或胰岛素或降糖药使用中

AHA 推荐的空腹血糖 ³ 5.6mmol/L

WHO

糖尿病或糖耐量受损或胰岛素抵抗
符合下列中 2项:

血脂异常: 甘油三酯 > 1.7 mmol/L 和/或HDL: 男 < 0.9 mmol/L 或 女 < 1.0 mmol/L

BP > 140/90 mmHg 或治疗中

肥胖: BMI > 30 kg/m2 和/或 腰臀比: 男 > 0.9 or 女 > 0.85

微量白蛋白尿

治疗

治代谢综合征基本上属于生活方式疾病，治疗的基本策略是：以改善胰岛素抵抗为基础，对心血管危险因素进行综合防治，包括生活方式干预、饮食控制和运动治疗，无效时考虑药物治疗。饮食控制和运动疗法作为长期干预的基础措施，最终目标是减轻体重、降低胰岛素抵抗、减轻高胰岛素血症、改善脂代谢异常血症和高凝状态，以减少2型糖尿病和心血管病的发生以及死亡的危险性。药物治疗主要是消除脂毒性、保护β细胞功能、纠正血脂异常、恢复内皮功能及起到抗炎作用。格列酮类，目前被认为是解决上述问题的首选药物。  
    实施生活方式的干预首先要了解患者的日常饮食、行为、生活习惯、社会心理压力等。但在精神病患者中，我们应特别注意抗精神病药物对代谢的影响，以及患者对精神活性物质的滥用，鼓励和引导患者戒烟。同时，医生要为其制订个性化的生活处方，采用行为治疗的方法，帮助患者建立健康的生活方式。

代谢综合征的核心是脂肪的异位沉积，尤其是向心性肥胖最易引发代谢综合征。体重控制极其重要。体重下降，必须达到7%，代谢紊乱才能得以改善。限制热卡、平衡膳食、增加膳食可溶性纤维素是保证减肥成功的关键。运动锻炼可以减轻体重；消除向心性肥胖。；降低血压，特别是对收缩压的降压效果尤为显著。调节脂代谢，即降低甘油三酯、升高高密度脂蛋白；改善纤溶酶活性，增加胰岛素敏感性。

科学的运动处方是治疗的根本，应根据患者的个性特点和用药情况制订运动处方。制订处方时，临床医师应对病人进行全面的疾病回顾和体格检查，避免因锻炼不当而使原有疾病恶化，增加发生合并症和意外事件的危险性。运动种类，也应根据病人的喜好以及现有的身体状况进行调整。选择有氧运动，辅以适当的力量运动。有氧运动强度初始为40%～50%最大心率，逐渐增加到60%～65%最大心率，。每周3～4次的运动可以获得有益的代谢改善，每周4～5次的运动有助于降低体重。

在抗精神病药物使用前，应对患者的代谢方面进行基础的观察，及时跟踪。对已知的患有代谢综合征的患者，在选择药物时应避免对代谢有影响的药物。如患者确需要使用上述药物，则应从小剂量开始，缓慢加用。也可选用对体重影响较小的抗精神病药物如：齐拉西酮、阿立派唑等。 同时可使用降糖、降脂药。