肛门直肠功能及形态学检查技术

一、直肠肛管测压技术

    直肠肛管测压技术已有一百年历史，自上世纪80年代，国内学者引进并介绍该技术在国外应用情况。随着压力传感器及计算机技术的进步，直肠肛管测压技术和检测指标不断改进，使直肠肛管测压技术对临床工作的指导意义，以及临床诊断的符合率逐年提高，目前不仅应用于小儿外科领域，也逐渐在消化内科，肛肠外科得到广泛应用。该项技术是小儿先天巨结肠疾病的一项重要指标，对肛门失禁的治疗指导方面有重要应用价值。由于骨盆结构及功能涉及多个专科领域，该项技术也得到了妇科、泌尿外科、康复科的重视。临沂市中医院肛肠（痔瘘）科邢念国

1测压的工作原理：直肠肛管测压的装置包括最基本的两部分：压力感受器系统及记录系统。现已发展为高分辨率、多通道肛肠动力检测仪。压力感受器系统就是用探头感受直肠肛管内的压力，通过导管将所感受的压力和变化信号经压力换能器转变为电信号。然后再传输给计算机和记录装置。显示和打印出直肠肛管压力图形，开放灌流式测压系统是目前临床应用最广泛的直肠肛管测压装置。

2直肠肛管测压检查的主要指标：

（1)肛管静息压：为安静情况下所测得肛管压力，是肛门内括约肌和肛门外括约肌作用的结果，主要是由肛门内括约肌产生的。静息时，肛管静息压明显高于直肠静息压，从而形成一个压力屏障，这对于维持肛门自制有着十分重要的意义，而排便时，直肠、肛管静息时的压力梯度逆转，直肠压大于肛管压，粪便在这一压力差下，被驱出肛门外，这是正常排便的重要特征。

（2）肛管收缩压及收缩时间：受检者尽力收缩肛门时所产生的最大肛管压力为肛管收缩压，其压力升高持续的时间为收缩时间，是外括约收缩所产生的压力，用于判断外括约肌的功能，与肛管静息压相结合，可判断肛门括约肌的整体功能，如有肛门外括约肌以及支配该肌的神经发生病变时，肛管收缩明显降低，肛管收缩时间对应激时的肛门控制十分重要。

（3)主动收缩压：肛管最大收缩压减去静息压的差值，代表肛门外括约肌、盆底肌收缩净增压。

（4）肛管高压区的长度：可以直接反映内外括约肌功能的综合指标。

（5）直肠感觉阈值：包括直肠初始感觉阈值，持续性感觉容量，最大耐受量。

直肠内容物对直肠壁感受器的刺激是引起排便反射的启动因素，此项检查可以判断排便反射弧的感受器或感觉传导是否正常，适用于慢性便秘及结直肠炎患者的检查，临床上排便功能障碍越严重，直肠感觉阈值增高越明显，先天性巨结肠患者该值明显升高。

（6）直肠顺应性：是检测随直肠内压力变化而产生的直肠容积变化程度，反映直肠壁弹性情况，顺应性越大，直肠壁弹性越好，直肠充盈时的便意越轻，反之，便意强烈，直肠壁有炎症，疤痕或纤维化时，直肠顺应性明显降低。

（7）直肠肛门抑制反射：又称为内括约肌松弛反射；直肠被肠内容物或人工气囊扩张所引起的肛管压力下降是内括约肌松弛所造成的，这种反射现象被称为直肠肛门抑制反射，在直肠扩张引起内括约肌松弛的同时，还可见到外括约肌产生反射性收缩，这种反射被称为直肠肛管的收缩反射，在正常情况下，直肠壁受压，扩张压力感受器，刺激信号通过肠壁肌间神经丛中的神经节细胞及其节后纤维引起内括约肌松弛，形成这种由直肠壁压力感受器-壁间神经节细胞-内括约肌构成的低级反射，直肠肛门抑制反射和直肠肛管的收缩反射在控制排便的过程中都是十分重要的，内括约肌抑制性松弛时，可允许直肠内容物充分下降，并与敏感的肛管粘膜接触，同时外括约肌收缩闭合远端肛管以防止大便溢出。直肠肛管抑制反射消失或异常主要见于先天性巨结肠、肛门直肠切除术后严重的大便失禁，部分神经源性大便失禁，如果肛管静息压很低，直肠肛门抑制反射亦可消失。

3、直肠肛管测压的临床应用

（1）、直肠肛管疾病特别是便秘和大便失禁的诊断和鉴别诊断

先天性巨结肠：该病是直肠肛管测压作为特异性诊断方法的唯一的一种疾病

耻骨直肠肌痉挛综合征：是由于功能性出口梗阻所导致的排便困难测压可见肛管静息压和收缩压较正常儿童升高，肛管高压区延长，直肠肛门抑制反射的松弛波幅度降低。

盆地痉挛综合征：由于在排便时，盆底肌肉和肛门外括约肌不能正常松弛，反而出现异常收缩，导致直肠肛管角变锐，造成排便的困难。测压显示直肠感觉阈值异常升高，且排便动作时压力不降反升。

可以对大便失禁程度的评估和原因分析，肛门括约肌损伤，或是神经源性大便失禁，对肠道炎性病变引起的大便失禁也有判定价值。

（2）指导治疗方法选择和对疗效的辅助评价

采用测压检查可对肛管的控制排便功能进行细致的评价，并指导针对性的治疗纠正方法，如肛裂，顽固性便秘，大便失禁等。

二、肛门直肠测压技术的临床应用-生物反馈训练

采用测压技术可对肛门失禁和肛肠手术的病人施行生物反馈治疗，治疗时将测压探头置于肛管内，同时向患者显示正常的外括约肌反应曲线图，嘱患者按图收缩肛门，反复训练，促使肛门控制排便功能的恢复。

三、排粪造影检查

排粪造影亦称动态性或排空性直肠造影，是一种直肠灌钡剂后模拟排粪过程显像，是研究直肠、盆底有关动静态变化影像学的造影方法，对诊断直肠排空障碍性慢性便秘有重要的价值，如直肠前突、直肠内套叠、直肠粘膜内脱垂、盆地松弛综合征，盆地痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚等均可做出诊断，该项检查与肛肠压力测定、盆地肌电图检查结果综合分析，有助于正确评价导致直肠排空障碍型慢性便秘的病因，筛选盆地松弛手术适应症患者。

近年来有学者采用磁共振技术成像，分析包括阴道在内的骨盆结构在排便过程中功能及形态学变化，可以获得更为详细的骨盆内结构及其功能的综合信息。

四、盆地肌电图：肛门内括约肌可产生电活动，围绕肛管的外括约肌、耻骨直肠肌、和其他盆底肌同样有电活动，通过盆底肌电描记法可了解盆底肌电活动，用于诊断盆底肌功能障碍，如盆地痉挛综合症、可以发现耻骨直肠肌和外括约肌在模拟排便时异常放电。

五、球囊逼出实验：将球囊置于受试者直肠壶腹部，注入温水50毫升，嘱受试者取习惯的排便姿势尽快将球囊排除，正常在5分钟内排出，有助于判断直肠及盆底肌的功能有无异常。

六、肛门内超声检查：观察肛门内外括约肌形态，低回声显示肛门括约肌缺损