糖尿病管理从控制体重开始

糖尿病管理从控制体重开始

糖尿病的发生、发展在很大程度上与我们不健康的生活方式有关。所以，糖尿病需要以改变饮食、运动等生活方式为基础的综合治疗，即大家都十分熟悉的“五驾马车”的综合管理。那么，体重控制在糖尿病管理中有何作用呢？本文就临床工作中常见的一些问题与大家共同讨论。

 北京燕化医院内分泌科齐林

    超重及肥胖是糖尿病的孪生兄弟

 

    几乎每一位糖尿病患者都会遇到关于体重方面的问题，如“我该如何减肥？为什么我已经做得很严格，但体重还控制不下来？我的体重为什么还在不断减低？该如何解决？”等等。这说明了体重的变化是糖尿病的重要伴随症状。

 

    我们知道，糖尿病是以高血糖为主要特点的代谢紊乱性疾病，常同时存在高血压、肥胖、体力活动量少、高热卡饮食、吸烟等多种危险因素。肥胖是胰岛素抵抗及糖代谢异常的典型外在表现。90%以上的2型糖尿病存在超重或肥胖。长期高血糖和上述多种危险因素的存在严重危害着机体的健康，引起如冠心病、足坏疽、心肌梗死、脑梗死、眼底出血、糖尿病肾病、神经病变等多种所谓“糖尿病并发症”。

 

    因此，认识到高血糖只是造成上述危害的一个元凶，或者说仅仅单纯控制血糖达不到预防作用，所以糖尿病患者通过积极控制体重，从根本上改善因胰岛素抵抗导致的代谢紊乱就更有意义。其次，对体重的控制不但是糖尿病治疗重要的基础问题，而且是观察疗效和判断病情的重要指标。稳定、合理的体重是包括饮食、运动及药物等糖尿病综合治疗有效的重要外在表现。此外，长期肥胖和超重还可以引起腰背痛、骨关节病、压迫性尿失禁、胆结石、睡眠呼吸暂停，甚至增加前列腺癌、子宫癌和乳腺癌等风险。所以，体重问题是每一个糖尿病朋友都应该给予高度重视的。

 

    体重增加责不在降糖药

 

    糖尿病治疗后，虽然饮食较过去减少，但很多患者的体重却不断增加。许多人看到有的降糖药物说明书上写到会诱发体重增加，尤其应用胰岛素后会引起体重增加，而把责任归结到降糖药物上。这显然是不对的。在糖尿病没有得到控制时，虽然进食量多，但因胰岛素不足致患者血糖很高，组织仍得不到能量，所以体重会不断消瘦。而药物治疗后促进血糖的利用，虽然进食量较前减少，但组织利用的明显增多，故体重会逐渐增加。所以糖尿病治疗后体重增加主要是由于减少了能量的流失。因此，解决这个问题的关键不是停止药物，而是减少食物热卡的摄入并根据血糖情况减少药物用量。如饮食不能很好控制，则磺脲类、格列奈类等促胰岛素分泌的降糖药物及胰岛素确实均可导致体重增加。

 

    控制体重须达标

 

    我们已知，肥胖与高血压、高脂血症、糖尿病等是代谢异常综合征的常见表现，并且它们往往多伴随发生。那么我们应该知道正常人的体重是多少，或者说对于患有代谢紊乱性疾病的朋友，体重应该控制在多少才合适呢？

 

    临床上通常用以下几种方法进行评价：

 

    1.简易公式计算法：身高165厘米以上成年人理想体重是：身高(厘米)-100。如果体重在理想体重的±10%以内，为正常，10%～20%为超重，超过20%为肥胖，低于20%为消瘦。例如：一位身高170厘米、体重75公斤的男性，其理想体重＝170-100＝70公斤。70公斤的+10%范围是7公斤，即在63公斤(70-7)到77公斤(70+7)的范围内是标准体重。所以实际体重75公斤尚属于理想体重。

 

    2.体重指数法：以体重除以身高的平方表示，BMI=kg/m2。体重指数(BMI)≥24kg/m2为超重，大于28 kg/m2为肥胖。

 

    3.身体脂肪率法：可以用体脂秤测量。女性正常值17%～27%，因男性比女性肌肉多，正常值为14%～23%。女性超过30%，男性超过25%即为肥胖。

 

    4.腰臀围法：糖尿病伴有的肥胖多为中心型肥胖，也叫腹型肥胖或内脏型肥胖。我国以男性腰围大于85厘米，女性大于80厘米，或腰臀比男性大于0.9，女性大于0.85为腹部脂肪蓄积的界限。中心型肥胖者易发生糖代谢和脂质代谢异常、高血压及缺血性心脏病。

 

    科学减重 长期保持

 

    人体肥胖或消瘦的原因复杂，至今仍未明确，主要与遗传、饮食、生活习惯、内分泌失调、代谢紊乱等多种因素相关。但无论何种原因，都是由于能量代谢不平衡造成的。我们拥有的遗传基因由先天决定，无法改变。我们能够做的就是改变环境因素，如减少高热量、高脂肪饮食摄入，改变静止的生活方式等。经常有肥胖或超重的糖尿病患者抱怨说，我已经饮食控制很严格了，每顿饭几乎吃不到1两，但体重就是减不下来。但详细询问后发现，虽然他正餐进食主食控制很严格，但不是副食摄入比其他人明显增多，就是餐间零食不断，或者不能做到长期的定量和规律进餐。

 

    体重的控制与糖尿病治疗一样需要进行系统地自我管理，需要相信并依靠科学，在专科医生的指导下进行正规的检查治疗和指导，才能够长期控制达标并稳定，最终彻底走出并发症的阴影。关于减重，目前社会上方法很多，如中西药物、针灸、节食、减肥餐甚至手术等等，效果不一。糖尿病合并肥胖症的治疗有几点需要特别注意：

 

    第一，以糖尿病教育为基础，调整饮食结构，适量运动，保持良好心态，家属积极配合，重新形成良好生活习惯非常重要。

 

    第二，尽可能避免使用减重药物。目前常用的减重药物主要有两大类,一类是中枢神经系统作用的药物,代表药物为西布曲明。另一类是非中枢神经系统作用药物,代表药物是奥利司他(商品名赛尼可)。对于糖尿病合并肥胖的人，减重药物只应用于严格饮食和运动治疗效果不佳时，否则不利于血糖的长期控制。

 

    第三，在糖尿病治疗和体重控制的不同阶段，需要调整自我管理系统，以利于达标后的长期保持。

 

    体重控制并非越低越好

 

    经过正规治疗，多数患者的体重会趋于正常，但一些患者血糖控制很好而体重还在不断下降，这引起他们的不安。那么，引起体重下降的原因包括哪些呢？

 

    最常见的原因是矫枉过正，主要是饮食控制过于严格以及运动量的明显增加。这时，根据血糖情况适当增加饮食的热卡并适度减少运动强度和时间，情况通常会得到改善。此外，应用二甲双胍、阿卡波糖这两种常用的基础降糖药物也常见体重下降，原因同样与摄入热卡减少有关。

 

    当然，因这种情况多见于老年初发糖尿病患者，故还需要排除可能的伴随疾病：如甲状腺机能亢进、胃肠道疾病、肿瘤等，甚至个别患者因初次诊断糖尿病而引起明显的焦虑、抑郁、神经性厌食等，这些均会出现体重下降。此外，临床上还经常可以看到不肥胖，甚至消瘦的糖尿病患者，在经过饮食控制及药物等治疗后，有些人的体重不但没有增加，还在不断下降。对于这些体重偏瘦的糖尿病患者应用什么降糖药更适合呢？例如，一位65岁有1年多糖尿病病史的男性患者，身高172厘米，体重63公斤，目前口服格华止及拜糖平治疗,血糖控制基本达标,但是体重仍在逐渐下降。因该患者饮食、运动等非药物治疗已经做得很严格，故可首先考虑适当增加饮食的热卡，并注意监测血糖的变化，如血糖有增加趋势，则可以将格华止更改为胰岛素增敏剂，或将拜糖平更改为短效胰岛素促泌剂，如格列喹酮或瑞格列奈。当然，如果已经应用较大剂量的促泌剂而血糖控制不满意可更改为胰岛素治疗。

 

    总之，糖尿病在自我管理过程中，体重的有效控制和保持具有基础性的重要意义。它反映了以血糖控制良好为中心的包括饮食、运动、药物等综合治疗有效的和谐统一。对于消瘦的糖尿病患者应在控制好血糖的前提下，适当放宽饮食及运动的限制，并可调整影响热卡吸收的一线基础的降糖药物，必要时可积极地使用胰岛素治疗。通过这些措施，绝大多数患者是能够做到长期将体重控制在正常范围内的。(胡景胜)