脑梗死

　　脑梗死是病理名称,指因脑供血障碍使局部脑组织缺血、缺氧造成脑组织的软化坏死。脑梗死的急性期多指从发病至病后二周。

急性脑梗死的病理、生理：

了解脑梗塞的病理、生理的目的是指导临床治疗。

脑梗死的发生与否取决于血管壁和血液成分这对矛盾。引起脑梗塞最常见的原因是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化造成管腔狭窄,当狭窄大于80%则出现脑血流的降低。有实验表明,当局部脑血流量的降低至15ml/100mg/分钟时,体感诱发电位消失,但细胞外K 活性无改变；此时的神经元损害是可逆的。局部脑血流量降至6ml/100mg/分钟时,细胞外K 活性突然增高,这时的结构损害是不可逆的。提示临床早期治疗缺血性梗塞的必要性和重要性。导致脑梗塞的原因多数学者认为动脉-动脉栓塞的机会最多,栓子多来源于大动脉壁的硬化斑块或破碎的微栓,除此外就是心脏内的赘生物,少数为血栓形成。济南市第五人民医院神经内科张希忠

急性脑梗死的病因：

　　1. 血管病变因素：高血压引起的动脉痉挛、动脉粥样硬化斑块形成、糖尿病血管病变以及动脉炎症等。

　　2. 血液成分因素：血液的高凝血状态-血小板增高,纤维蛋白元增高,血液粘稠度增高等。

　　3. 机械因素：动脉栓子,多来自心脏和大血管；以及外伤引起的脂肪等栓塞；外伤性血管闭塞等等。

　　4. 血液灌流因素：可见于慢性低血压导致的分水岭脑梗死、脑白质缺血等。不同的脑梗塞病人,导致疾病的病因也不同, 不同的病因应选择不同的治疗方法, 因此做出诊断后一定要积极寻找病因。(1)根据病史、血管检查和心脑检查判断有无心脏栓子来源的可能和颈动脉狭窄的证据。(2)寻找危险因素,主要是高血压、糖尿病、红细胞压积增高、高凝状态和高脂血症等。

急性脑梗塞的诊断：

临床表现：起病急,在数秒至数小时出现的脑局灶性的症状和体征就诊时有偏瘫、失语等都要高度怀疑脑梗塞的可能性,脑梗塞出现的局灶症状也分为颈内动脉系统的症状和椎基底动脉系统的症状,脑梗塞多在相对安静中发病、早期可无头痛、呕吐、及意识障碍,脑脊液检查清澈透明。

辅诊检查：

在脑梗塞诊断中首选的检查方法应该是头颅CT。

CT检查可以立即区分出脑出血或者脑梗死,另外脑部CT检查也可以区分象脑肿瘤这样的非卒中性疾病。一般脑梗塞的诊断只需CT平扫,而不用注射强化剂。

在CT上脑梗塞的典型表现是低密度病灶,但是从症状开始到低密度灶的出现大多数需要24小时以上。低密度病灶出现越早,提示病情越重、预后越差、越容易发生梗塞后出血。

不管脑部CT有无阳性发现,只要无出血征象,出现神经功能缺损症状和体征就应该按脑梗塞处理。

在病灶过小或怀疑后颅凹梗塞时,CT难以显示,此时可以考虑MRI的检查。除此之外,还应该做的辅助检查有(1)心电图及X线检查除外心脏疾病;(2)血细胞及血小板计数、凝血酶元时间等;(3)血电解质、血糖、肝肾功能检查,怀疑有低氧血症时做血气分析检查;(4)一般不做腰穿检查,怀疑有蛛网膜下腔出血而CT成阴性或疑有颅内感染时做脑脊液检查;(5)怀疑癫痫时可做脑电图检查。

鉴别诊断：脑梗塞与脑出血的区别在于脑出血多在动态下发病,并伴有头痛、呕吐、意识障碍、血性脑脊液等。在诊断之前,还要先除外非卒中性疾病,如脑部肿瘤.晕厥.癫痫等。不过，随着检查手段的不断发展，以往神经科先定位再定性的诊断原则已经被脑部CT或者MRI替代。若在农村基层无CT检查条件时，临床医生还是需要遵循先定位再定性的诊断步骤，以免延误诊断。