吻合器痔固定术治疗急性嵌顿痔的临床应用价值

 

李春雨¹   聂 敏²   王军 ¹   梁健¹

（1 .中国医科大学附属第四医院肛肠外科  沈阳110032；2.辽宁中医药大学肛肠医院  沈阳110003）

 

【摘要】目的 评价吻合器痔固定术（PPH）的临床应用价值。方法 利用特制的圆形痔吻合器对56例急性嵌顿痔进行手术治疗。结果 手术时间平均10分钟，住院时间平均4天，97%的病人对手术效果满意。术后常见的并发症：尿潴留18例（32.1%），术后当日无肛门疼痛39例（69.6%），肛门部疼痛17例（30.4%），术后5-9天便血3例（5.4%）1例缝扎止血治愈，2例经保守治疗后好转。下腹不适及胀痛14例（25%）,大便次数增多8例（14.3%）。随访：2周-20个月，无1例复发、肛门狭窄、大便失禁发生，效果良好。结论 PPH治疗嵌顿痔是一种革新技术，与传统手术比较，具有安全、有效、术后痛苦少、住院时间短、损伤小、恢复快、复发率低、并发率少等优点，有望替代传统手术疗法，但长期效果还需进一步观察。中国医科大学附属第四医院肛肠科李春雨

【关键词】嵌顿痔    痔固定术  吻合器

 

嵌顿痔发病急，痛苦重。传统治疗方法主要是外剥内扎术，该方法虽然安全、有效，但术后疼痛剧烈，住院时间长及可能产生肛门狭窄等并发症^[1]，尤其剧烈的肛门疼痛会令众多的痔病患者望而却步。1998年Longo^[2]首先提出吻合器痔固定术（precedure for prolapse and hemorrhoids, PPH）治疗脱垂性内痔，自2001年6月以来，我们采用吻合器痔固定术治疗急性嵌顿痔56例，取得满意的近期疗效。

1 材料和方法

1.1临床资料

本组56例均来源我院2001年6月至2004年6月住院患者，男38例，女18例。年龄最小17岁，最大81岁，平均50.7岁。嵌顿时间2～7天46例，8天以上者10例。既往有间断性脱出（可还纳）者2～10年17例，10年以上者19例，20年以上者20例，伴便血、滴血者41例。全部病例既往均采用了药物治疗，其中20例行硬化剂注射治疗，8例激光治疗，6例曾行胶圈套扎术。既往有高血压病17例，糖尿病10例，冠心病6例，脑中风2例。

1.2手术器械

采用美国强生公司的PPH圆形痔吻合器（PPH01），包括33mm吻合器（HCS33）、肛管扩张器（CAD33）、肛镜缝扎器（PSA33）和带线器（ST100），薇乔2/0可吸收肠线，都是为PPH手术而特制的。

1.3手术方法

术前肠道准备同一般肛门手术。骶麻成功后，病人取截石位，常规用碘伏消毒会阴部皮肤和肠腔（女性病人同时做阴道消毒）。铺巾，用特制的环形肛管扩张器的内栓进行充分扩肛。置入肛管扩张器（CAD33），并用7号丝线固定，取出内栓后寻找齿状线，用纱布将外痔尽量向肛内推送，减少术后残留皮赘。通过CAD33将肛镜缝扎器（PAS33）置入，缝针高度在齿线上方约2～3cm处用薇乔2/0可吸收肠线自3点处开始顺时针沿粘膜下层缝合一周，接着在第一荷包线下方1cm处，自9点处顺时针做第二个荷包缝合，女性病人应注意勿将阴道后壁粘膜缝入。将特制的PPH吻合器（HCS33）张开到最大限度，将其头端插入到两个荷包缝线的上方，逐一收紧缝线并打结，用持线器（ST100）经吻合器侧孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵拉结扎线，使被缝合结扎的粘膜及粘膜下组织置入HSC33头部的空腔中，同时顺时针方向旋转收紧吻合器，打开保险装置（女性病人一定要做阴道指诊，防止阴道直肠瘘）后击发，关闭HCS33状态30s左右（可加强止血作用）。将吻合器反方向旋转180度，轻轻拔出，认真检查吻合口部位是否有出血，对于活动性出血，局部用2/0肠线或4号丝线缝合止血。

外痔的处理：对于合并血栓者，可先摘除血栓，再行吻合。对于较大皮赘者，吻合后再单纯切除皮赘即可。

术后当日禁食或给流食，适当应用抗菌、止血药物及静脉输液，次日开始半流食，拔出引流管。一般观察3～7天，定期随访。

2  结果

手术时间6～20min，平均10min，住院时间2～8天，平均4天。本组均一次吻合成功，吻合圈完整，切除标本宽度为1.5～2.8cm，平均2.0cm。术后2天内48例病人脱出痔块完全回缩至肛管内，8例因局部水肿严重，回缩不全，2周后基本回缩，大便粗细正常，有效率为100%。术后并发尿潴留18例（32.1%），术后当日无肛门疼痛39例（69.6%），肛门部疼痛17例（30.4%），术后5-9天便血3例（5.4%）1例缝扎止血治愈，2例经保守治疗后好转。下腹不适及胀痛14例（25%）,大便次数增多8例（14.3%）。随访：2周～20个月，无1例复发、肛门狭窄、大便失禁发生。

3  讨论

我国痔发病率在46%左右^[3]。嵌顿痔的治疗较为棘手，传统的手术方法主要有外剥内扎术，分段结扎术，这些手术的缺点是疼痛持续时间长、创面愈合慢、住院时间长，并可产生肛门狭窄等并发症，给患者带来很大的痛苦。有人描述患者自述后排便象“排玻璃渣一样”疼痛，因此限制了上述手术的应用。1975年Thomson^[4]最早提出“肛垫”下移是痔形成的基础，没有脱垂下移就不能形成痔。针对这一新的理论和学说，1998年意大利学者Longo^[2]提出PPH治疗重度痔的新疗法，疗效满意，很快在国内外推广应用。

PPH是使用特制的手术器械和吻合器，环形切除齿状线上方宽约2cm的直肠粘膜及粘膜下层组织后，再将直肠粘膜吻合，使脱垂的肛垫向上悬吊回缩原位，恢复肛管粘膜与肛门括约肌之间的局部解剖关系，消除痔核脱垂的症状，起到“悬吊”的作用；同时切断直肠下动静脉的终末支，减少痔核供血量，使痔核逐渐萎缩，去除痔核出血，起到“断流”的作用。

PPH是一种新的手术方法，虽然手术步骤简单，但每个程度都可能直接影响手术效果，甚至导致手术失败。痔吻合器价格昂贵，不能够重复使用，需要有经验的外科医生和熟练的手术技巧操作。根据临床体会应注意以下几点：（1）麻醉：这是手术的基础。宜选择骶麻或腰麻，可获得肛门松弛，充分暴露术野。（2）扩肛：最好选用特制的环形肛管扩张器内栓进行扩肛，避免损伤肛门括约肌，同时有利于肛管扩张器置入。（3）荷包缝合：这是手术效果的关键。本组结果显示，荷包缝合的高度应在齿线上2～3cm左右，以确保吻合口在齿状线1～1.5cm之内。若缝合过高，则对肛垫向上的牵拉和悬吊作用减弱，痔块回缩不全，影响手术效果；反之，缝合过低，易引起术后疼痛和出血，严重者会出现感觉性大便失禁。荷包缝合的深度在粘膜下层，有时可达浅肌层。太浅易引起粘膜撕脱，吻合圈不完整，影响手术效果；过深则易损伤括约肌，引起吻合口狭窄或大便失禁，特别是女性应特别注意直肠阴道瘘。双荷包缝合可切除多余的直肠粘膜，对肛垫向上的牵引和悬吊作用更强，同时切除组织均匀对称，效果良好。（4）阴道直肠瘘：这是PPH手术最严重的并发症，国外个案报道了PPH引起直肠阴道瘘的病例，原因是荷包缝合进针过深，进入肌层，吻合器出发时陷夹直肠阴道间隔。我们认为，对于女性患者荷包缝合前位粘膜及吻合器发吻合前，术者一定用左手常规行阴道检查，切忌把阴道后壁牵入，以免形成直肠阴道瘘。（5）吻口的检查：手术完毕后，应认真检查吻合口，防止术后出血。本组20例（35.7%）可见吻合口出血，多位于截石位3、7、11点。对于活动性出血，需缝扎止血。对于渗血，需局部压迫止血。（6）放置引流管：术后吻合处放置塑料管一枚，可有效降低肛管直肠内压，防止吻合口瘘，减轻腹胀，同时便于术后出血的观察。

因该手术不切除起精细闭合肛管作用的肛垫，肛周又无切口，肛门括约肌无损伤，可最大限度地保护肛门功能，与传统手术相比具有：（1）术后疼痛轻或无疼痛。（2）手术时间短，平均10分钟。（3）术后恢复快。（4）住院时间短，平均4天出院。（5）术后并发症少。（6）无肛门狭窄及肛门失禁。（7）痔复发率低。（8）肛门外形美观。

总之，PPH是治疗痔的一种新技术，与传统手术相比具有安全、有效、实用、可靠等优点，有望取代传统手术，其近期疗效是比较肯定的，但远期疗效有待进一步论证。

参考文献

1  黄乃健,主编.中国肛肠病学.第1版.济南:山东科学技术出版社, 1996. 620-707

2  Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular stapling device: a new procedure. Proceedings of the 6^th world congress of endoscopic Surgery. Rome, Italy, 1998, June 3-6

3  史兆岐,宋光瑞,胡伯虎主编.中国大肠肛门病学.郑州:河南科技出版社,1985. 631.

4  Thomson WHF. The nature of hemorrhoids piles. Br J sung, 1975, 62(7): 542.

5  傅传刚,张卫,王汉涛等.吻合器环形痔切除术.中国实用外科杂志, 2001, 21(11): 654.

 

作者简介：李春雨（1966－），男，辽宁人，教授，硕士生导师，主要从事肛肠疾病方面的临床研究。

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发表《山西医药杂志》2006,35(11):1033-1034.