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- A型肉毒毒素神经阻滞治疗小儿脑瘫的疗效研究
- 作者:曲凤媛|发布时间:2011-03-24|浏览量:295次
摘要:目的:研究A型肉毒毒素(Botulinum toxin BTX?A)神经阻滞治疗脑性瘫痪。降低肌张力,改善畸型疗效与不良反应。方法:62例自愿用BTX?A治疗的脑瘫患儿,注射剂量1.5?4单位/公斤体重,治疗前后进行肌力、肌张力、Koman的医师评分法(Physician rating scaie PRS)及运动发育评价。结果:注射后分别于24小时??120小时药物起效,39例一周---- 一个月行走平稳。结论:BTX?A神经阻滞治疗降低肌张力、改善畸形迅速,效果满意,适合于痉挛型及手足徐动型脑瘫儿的治疗。沈阳市儿童医院脑瘫康复科曲凤媛
关键词:A型肉毒毒素 康复 脑性瘫痪
小儿脑性瘫痪(以下简称“脑瘫”)的康复治疗中最大的问题就是肌张力高的问题。60%---70%的患儿为肌张力增高的痉挛型脑瘫,由于肌痉挛造成各种继发畸形,导致康复训练不理想。因此,畸形的矫治是康复训练的主要问题。过去曾用外科矫形方法解决。90年代初期A型肉毒毒素(Botulinum toxin BTX)应用于临床缓解肌痉挛,改善畸形是一种有效的辅助治疗方法。我院三年来应用A型肉毒毒素做神经阻滞治疗取得了显著疗效,现报告如下:
一、一般资料
1.1研究对象
2001年6月--------2003年3月对来我院治疗的脑瘫患儿62例作为研究对象,其中,男55例,女7例,男女之比8.9:1。年龄在1-----12岁之间,2---5岁占74.19。见表1
表1 患儿一般情况
年 龄 男 % 女 % 合 计 % |
< 2岁 6 9.68 1 1.61 7 11.29 --- 4岁 13 20.97 4 6.45 17 27.42 --- 5岁 24 38.71 1 1.61 25 40.32 --- 7岁 9 14.52 1 1.61 10 16.13 > 7岁 3 4.84 3 4.84
|
合 计 55 88.71 7 11.28 62 100 |
1. 2临床表现
全部病例均为脑瘫患儿。其中,痉挛型脑瘫59例,手足徐动型3例,主要表现为运动功能障碍;肌张力增高,腱反射亢进,踝阵挛4级;尖足,腿交叉;轻者走路不稳,重者不能独站,不能行走;内收肌角<50度,足背屈角>90度,部分患儿上肢功能差,拇指内收、握拳,精细动作不能完成。
二、方法
2.1应用药物
采用中国兰州生物制品研究所生产的“注射用A型肉毒毒素”(BTX)为治疗药物,计量50、100单位两个剂型,保存在?5----20度冰箱中。本品有剧毒,应由专人保管、使用。
2.2治疗剂量与阻滞部位
BTX注射的剂量每公斤体重1.5---2单位,痉挛较重者、畸形显著的3---4-单位。注射到肌腹部的神经肌肉接头部位,以达到神经阻滞的目的。每块靶肌上注射3---4位点。上肢:拇收肌、肱三头肌、肱二头肌、旋前圆肌、旋前方肌等;下肢:内收肌群、小腿三头肌等。
2.3 参考Koman的医师评分法(Physician rating scaie PRS)[1],见表2
表2 PRS判断得分表
_____________________________________________________________________________________
肘 腕 得分 马蹄足 得分 交叉腿股角 得分
_____________________________________________________________________________________
畸形固定不变 0 畸形固定不变 0 <30 0
畸形被动可变 1 畸形被动改善 1 <40 1
畸形偶自正位 2 足跟偶着地 2 <60 2
活动自如 3 足跟着地正常 3 >60 3
____________________________________________________________________________________
2.4 运动发育评价。
2.5注意事项
注射时需用5.5---6.5号针头注射,短针头注射不到深部肌肉。尽量做到准确、定量、慢注、减少渗出;注射后24小时内禁止洗浴,防止局部感染;不能应用氨基糖甙类抗生素;注射当天可以做正常训练,注射后应加大功能训练强度;注射后有疼痛问题:注射当时比较疼痛,注射后疼痛持续时间很短,一般为30分钟左右,1小时内疼痛均能消失。
三、疗效判定
3.1 Koman的医师评分法(Physician rating scale PRS)。治疗前腕肘、马蹄足、交叉腿股角平分均在0??1分之间。治疗后一周到一个月62%患儿达到3分,半年内3分达97%。
3 .2治疗前后对患儿进行运动功能评价,包括手的精细动作、肌张力、肌力、关节活度、步态分析、肌电图对照等。注射BAT后100%有效,全部患儿肌张力明显降低,内收肌松弛,尖足、交叉消失,足跟可以放平行走。注射一周到一个月有39例(62.90%)独立行走的比较好,无明显异常姿势。六个月51例可以行走(83.8% )其他患儿在继续康复治疗中。(见表3)
表3 BAT治疗前后疗效比较
____________________________________________________________________________________
体 征 治疗前 % 治疗后 %
____________________________________________________________________________________
尖 足 62 100 0 100
双腿交叉 37 59.67 0 100
腱反射亢进 62 100 3 4.8
踝阵挛4级 62 100 2 3.2
内收肌角<50 62 100 0 100
足背屈角>90 62 100 0 100
尖足行走 22 35.48 0 100
____________________________________________________________________________________
3.2剂量与疗效的关系:小剂量治疗(每公斤体重1.5---2单位)的小年龄组的患儿药物作用时间短于大剂量组(每公斤体重3---4单位)治疗的患儿,治疗病例中3/62有反复,药物维持时间短于3个月,需第二次注射,其他59例无反复。
3.3药物作用时间:注射BTX后起效时间长短不一,80%以上的患儿48---96小时出现药物作用,4例24小时内药物起效,24小时显效4例,占6.45%,48小时显效16例,占 25.80%,72小时显效25例,占40.32%,96小时显效14例,占22.58%,120小时显效3例,占4.8%。
四、讨论
4.1药物作用机理
BTX是G厌氧芽孢肉毒杆菌在繁殖过程中产生的一种外毒素,依其毒性和抗原性不同,分为A-----G七型,它是一种嗜神经毒,能选择性地作用于外周胆碱能神经末梢,抑制刺激性及自发性乙酰胆碱的量子性释放;它在神经接头部位作用最强。其可能的作用机制为(1)高度选择地结合于神经终末;(2)通过受体介导的细胞吞噬作用进入靶细胞;(3)BTX多肽链中的轻链进入细胞浆导致突触前终末的功能障碍。减少乙酰胆碱释放频率抑制细胞外的乙酰胆碱,直接使肌肉乙酰胆碱受体丧失,造成肌肉麻痹[3]从而达到降低肌张力,缓解肌痉挛,改善畸形的作用。
4.2药物副作用
有报道占治疗患儿的10%有继法产生的、也有局部的、全身的反应。局部疼痛占3%,青肿2%,短暂肌无力0.05%,失禁1.5%,便秘2.5%,肺炎1%。此外,还有较严重的延髓麻痹。因此,应用BTX时应严格掌握注射剂量,正确选择靶肌。本研究治疗的病例无一例出现副作用。治疗疼痛很轻微,均在1小时内疼痛小时,无需特殊处理。
国外有关研究发现,只有血中高浓度的肉毒毒素时,才能通过血脑屏障,临床应用小剂量肉毒毒素注入局部痉挛的肌肉,迅速与肌肉结合,剩余极少量进入血液循环被清除,因此无全身及中枢神经系统副作用的可能[5]。
4.3药物计量与疗效:用药量与作用时间呈正比;单瘫治疗效果好于四肢瘫患儿,尤其是对能走的尖足患儿疗效显著;痉挛型瘫痪效果好于手足徐动型。年长儿用药取高剂量效果好于婴幼儿。第一次注射效果不满意时,一个月内可重复注射,剂量要比第一次大允许最大剂量6单位/公斤体重[3]。疗效的维持时间不少于半年,也有个别病例长期随访不复发者。BTX注射后不管疗效持续的时间长短,都是康复训练的好时机,也是预防继发固定畸形的好措施[4]
Gill在细菌毒素致死量表中指出,肉毒毒素对灵长类是最强的毒素。A型肉毒毒素对猴的致死量是0.5?0.7ng/kg体重,人致死量约为1ng(≈30u)/kg体重[6],。
4.4 BTX?A治疗后,要巩固疗效,必须配合的康复训练及物理治疗3个月[3]。提高脑瘫患儿运动功能和生活自理能力。不能忽视拮抗肌的训练。
4.5 BTX?A神经阻滞治疗疗效确切,安全,无组织损害。注射部位要求准确,要由熟悉解剖的人员操作。剂量的掌握,疗效的判断,个体差异还需进一步探讨。
参考资料:
1 Koman LA.Mooney JF,Smith B, et al .Management of cerebral palsy with botulinum?A toxin:Prelminary investigation.Jour Pediatr Orthop.1993,13:489---495
2 Jankovic J.Brin MF. Therapeutic uses of botulinum toxin.N Eng J Med,1991,324(7):1186
3 粱惠英 粱立文 等肉毒杆菌毒素肌肉注射疗法在小儿脑瘫康复训练中的应用,中华理疗杂志 1999,22(4):208---221
4 Cosgrove VP,et al.American Academy of Orthopaedic 1992 Annual Meeting ?Scientific Prigram,1992,30.
5 Olney RK,Aminoff MJ.Lowenstein.Neuromuscular effects distant from the site of botulinum neurotoxin injection.Neurology,1977,38:1870.
6 Gill DM.Bacterial toxing:a table of lethal amount.Microbiol Rev,1982,46:36.
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