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- 作者:曲凤媛|发布时间:2011-04-17|浏览量:649次
痉挛型脑瘫儿的A?型肉毒毒素神经阻滞治疗与康复
??妈妈后悔给我治晚了
病例介摘要:
我今年12岁了,是小学六年级的学生了,打我记事起,别的孩子会走路,我还不会走呢,等我会走路时已经是5岁了,这时我的走路、跑跳能力就与别的孩子不一样,问过妈妈我很小的时候坐、爬、站、走都比同龄孩子晚。右手右脚动作更是笨拙,手拿笔写字动作慢,横平竖直差,走起路来,脚跟不落地,总感觉这条腿很沉重,别人看着经常问我,你怎麽瘸呢------我哪知道哇?我的自尊心多次被伤害,总觉得见不得人,矮人一头。直到去年我才鼓足勇气和爸爸提出要去治疗的想法,埋怨他们不给我治病。爸爸说不是不给你治病,是不知道到哪去能把你这病治好。后来听说沈阳市儿童医院脑瘫康复中心可以治这个病,爸爸妈妈才带我来到了儿童医院。来到儿童医院经医生检查诊断为“脑性瘫痪、痉挛型右偏瘫”。我当时的主要症状是右上下肢肌张力增高。沈阳市儿童医院脑瘫康复科曲凤媛
医生给我检查的结果是:肌张力Ⅱ级,肌力Ⅳ级。肌肉硬度3度。肱二头肌、三头肌、膝腱反射亢进,踝阵挛阳性。右手精细动作差,右脚内翻,走路尖足,踝关节轻度变形,穿的鞋是外缘磨破。SEP(体感诱发电位)P20传导延长。医生还说12岁的年龄治疗是晚了一些,5?6岁时发现没有变形就治疗要比现在好的多。好在现在关节变形不严重,没有明显挛缩。可以用A型肉毒毒素做神经阻滞。降低肌张力,同时配合功能训练,使我的脚恢复功能,正常行走。于是我听了医生的话,住进了儿童医院,经过一周的观察治疗,曲主任给我注射了105单位的A型肉毒毒素。注射第二天我的腿沉重感明显消失。一周后感到这条腿太轻松了。行走时脚跟也着地了,走路也不瘸了,十来年头一次感到有些不得劲,向不会走似的。医生告我说:你原来走路是不正常的,是由于肌张力高,现在注射药物后肌张力降低了,你的正常行走功能还需要一段时间的训练才能建立起来。于是我在PT老师的指导下坚持训练一个月,正常行走的功能基本形成我出院了。
治疗情况:患儿的诊断明确,训练一周后给患儿做了A型肉毒毒素(A?BTX)神经阻滞治疗,用药剂量105单位,注射在“下肢的内收肌群和小腿三头肌群的胆碱能神经末梢。注射后的效果见下表,
肉毒毒素阻滞治疗前后疗效比较
观察体征 治疗前 治疗后
1天 3天 7天
肌 力 Ⅳ Ⅳ Ⅳ
肌张力 Ⅱ Ⅰ+ Ⅰ
肌肉硬度 +2 +1 0
踝阵挛 Ⅲ Ⅰ 0
koman评分 1 2 3
注射一周后患儿尖足消失,配合康复训练,PT、按摩、痉超、神经肌肉治疗一个月右下肢功能基本恢复,完成了“单腿站、单腿跳,走路步态基本协调。回家坚持康复训练半年以上。
临床体会:
小儿脑瘫由于肌张力增高,导致姿势异常,关节变形,病程越久,畸形越严重,解决的办法就是降低患儿的肌张力,改善畸形。采取的手段一是药物,二是手术。畸形严重的就要手术治疗。包括神经外科及矫形外科的手术。药物治疗就是目前国内外常用的酒精阻滞、苯酚阻滞、A型肉毒毒素阻滞。
该患儿的治疗的年龄已12岁,似乎失去了治疗时机,好在患儿足变形不是特别严重。用肉毒毒素治疗治疗的时机也是越小年龄、没有出现明显畸形的时候,能站立、或能走时,走的姿势异常注射药物效果最好。患儿的妈妈此时也认识到了“给孩子治疗晚了”。
1、药物作用机理
BTX是G厌氧芽孢肉毒杆菌在繁殖过程中产生的一种外毒素,依其毒性和抗原性不同,分为A-----G七型,它是一种嗜神经毒,能选择性地作用于外周胆碱能神经末梢,抑制刺激性及自发性乙酰胆碱的量子性释放;它在神经接头部位作用最强。其可能的作用机制为(1)高度选择地结合于神经终末;(2)通过受体介导的细胞吞噬作用进入靶细胞;(3)BTX多肽链中的轻链进入细胞浆导致突触前终末的功能障碍。减少乙酰胆碱释放频率抑制细胞外的乙酰胆碱,直接使肌肉乙酰胆碱受体丧失,造成肌肉麻痹[3]从而达到降低肌张力,缓解肌痉挛,改善畸形的作用。
2、药物副作用
有报道占治疗患儿的10%有继发产生的、也有局部的、全身的反应。局部疼痛占3%,青肿2%,短暂肌无力0.05%,失禁1.5%,便秘2.5%,肺炎1%。此外,还有较严重的延髓麻痹。因此,应用BTX时应严格掌握注射剂量,正确选择靶肌。我们治疗的病例无一例出现副作用。只有暂时的轻微疼痛,均在1小时内疼痛消失,无需特殊处理。
Oleng RK研究发现,只有血中高浓度的肉毒毒素时,才能通过血脑屏障,临床应用小剂量肉毒毒素注入局部痉挛的肌肉,迅速与肌肉结合,剩余极少量进入血液循环被清除,因此无全身及中枢神经系统副作用的可能[5]。
3、药物计量与疗效:用药量与作用时间呈正比;单瘫治疗效果好于四肢瘫患儿,尤其是对能走的尖足患儿疗效显著;痉挛型瘫痪效果好于手足徐动型。年长儿用药取高剂量效果好于婴幼儿。第一次注射效果不满意时,一个月内可重复注射,剂量要比第一次大允许最大剂量6单位/公斤体重[3]。疗效的维持时间不少于半年,也有个别病例长期随访不复发者。BTX注射后不管疗效持续的时间长短,都是康复训练的好时机,也是预防继发固定畸形的好措施[5]
Gill在细菌毒素致死量表中指出,肉毒毒素对灵长类是最强的毒素。A型肉毒毒素对猴的致死量是0.5?0.7ng/kg体重,人致死量约为1ng(≈30u)/kg体重[6],。
4、 BTX?A阻滞术的疗效持续时间较长,平均为5个月[8],要巩固疗效,必须配合的康复训练及物理治疗3个月[3]或更长时间,提高脑瘫患儿运动功能和生活自理能力。不能忽视拮抗肌的训练。学习正确的运动姿势和动作,在大脑中形成正确的运动模式,使运动得到发育,即使5个月后BTX-A疗效消失,患儿也已经掌握了正确的运动模式,运动能力不会倒退[8]
5、 BTX?A神经阻滞治疗疗效确切,安全,无组织损害。注射部位要求准确,要由熟悉解剖的人员操作。剂量的掌握,疗效的判断,个体差异还需进一步探讨。
关键词:脑性瘫痪 A型肉毒毒素 神经阻滞 康复
参考资料:
1. 李树春 主编 小儿脑性瘫痪165--167
2.Koman LA.Mooney JF,Smith B, et al .Management of cerebral palsy with botulinum?A toxin:Prelminary investigation.Jour Pediatr Orthop.1993,13:489---495
3. Jankovic J.Brin MF. Therapeutic uses of botulinum toxin.N Eng J Med,1991,324(7):1186
4 粱惠英 粱立文 等肉毒杆菌毒素肌肉注射疗法在小儿脑瘫康复训练中的应用,中华理疗杂志 1999,22(4):208---221
5 Cosgrove VP,et al.American Academy of Orthopaedic 1992 Annual Meeting ?Scientific Prigram,1992, 6 Gill DM.Bacterial toxing:a table of lethal amount.Microbiol Rev,1982,46:36.
30.
6 Olney RK,Aminoff MJ.Lowenstein.Neuromuscular effects distant from the site of botulinum neurotoxin injection.Neurology,1977,38:1870.
7.王荫春综述 汤小芙审校 肉毒毒素及其临床应用,中国神经免疫学和神经病学杂志 1996,3(2):124?127
8.刘建军 纪树荣 胡莹媛等,A型肉毒毒素治疗痉挛型脑瘫的疗效分析,中华物理与康复杂志,2004,1(26):49?50
照片1治疗前
照片2治疗后
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