- 腰椎滑脱治疗进展
- 作者:彭昊|发布时间:2012-01-12|浏览量:517次
腰椎滑脱症是骨科的常见病、多发病,临床表现复杂、治疗方法多样,有时由于治疗方法选择不当造成严重并发症,给患者带来巨大痛苦及沉重的经济负担。本文将目前国内外腰椎滑脱症的治疗进展论述如下。
1分类
临床应用最广泛的腰椎滑脱症分类是Wiltse-Newman?Maenab分类法,分为:(1)发育不良性;(2)峡部裂性(因峡部疲劳骨折、峡部拉长、峡部急性骨折);(3)退变性;(4)创伤性;(5)病理性。Meyerding按照侧位片上上位椎体在下位椎体上滑移程度,将滑脱分为5 级:I级,前移下位椎体前后径的1%~25%;II级,26%~50%;III级,51%~75%,IV级,76%~100%,V级,大于100%。该分级最常用于临床,对治疗方案拟定起指导作用。湖北省人民医院骨外科彭昊
滑脱角被用来评价腰骶椎后凸程度,该角为骶骨后缘线与L5前缘线之间夹角,正常范围为0°~10°,滑脱角大于50°,常用来提示疾病进展。
2 治疗概述
对于腰椎滑脱症患者,首先明确其疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关,是否合并其它造成腰痛的疾病,如腰肌劳损、骶髂关节炎、强直性脊柱炎等。很多腰椎滑脱的患者都是没有症状的,可在做X线检查时偶然发现。Beutler等[1]进行了长达45年的随访表明无症状病例的自然发展演变史是良性的,滑脱进展的速度随年龄的增长而下降。因此Beutler和其他的一些作者普遍认为偶然发现的没有症状的椎弓崩裂及腰椎滑脱病例不应该也不需要手术治疗。然而这种观点并不是被所有人所接受,Ponssa等[2]建议如果患者的腰椎滑脱>40%,即使没有症状,也应该进行融合术。虽然大多数患者经非手术治疗可缓解,但仍有20%的患者经非手术治疗无效而行手术治疗,目前观点一致认为[3、4]:无症状的腰椎滑脱一般不需手术治疗,即使有了症状,多数应先行保守治疗。手术只适用于那些保守治疗无效,或有下肢神经根症状者。一般情况下,出现下列病情有手术指征:持续性腰背痛,经保守治疗不缓解,严重影响患者生活者;伴持续性神经根压迫症状或椎管狭窄症状者;严重腰椎滑脱伴有腰骶部畸形者;X线片证实滑脱进展者[5]。
3.非手术治疗
3.1 药物治疗
麻醉药物的镇痛效果已被证明,但有成瘾等不良反应。有少量研究表明此类药物并不比非类固醇类抗炎镇痛药(NSAlD)更有效,故不建议用于治疗慢性腰背痛患者。Roelofs等[6]认为NSAID对急性腰背痛有很强的镇痛疗效,而对慢性腰背痛的疗效还缺乏对照研究证明。也有研究认为它对急性坐骨神经痛的疗效不佳。近年使用的环氧化酶-2(COX-2)抑制剂的不良反应大大减少,且疗效相似。全身应用皮质类固醇激素的方法目前用于治疗急性坐骨神经痛。短期全身应用类固醇激素的疗效目前尚无有效的临床试验证明,且其不良反应的发生率非常高。为防止发生严重的不良反应并提高抗炎效果,许多医生采用硬膜外或椎间孔途径来注射类固醇。Culafic等[7]用普鲁卡因加皮质类固醇激素对NSAID无效的退变性腰背痛患者进行局部注射治疗,短期或长期疗效满意。Urquhart等[8]回顾抗抑郁药治疗慢性腰背痛试验,认为不能证明抗抑郁药疗效优于安慰剂。但有学者认为,对慢性腰背痛伴有明显抑郁症或亚临床抑郁症患者,使用这类药物是比较合理的。
3.2 物理治疗
有可靠证据证明康复锻炼对慢性非特异性腰背痛非常有效。腹肌、腰背肌强化锻炼的临床疗效研究表明,腰椎滑脱患者经治疗后的疼痛强度和功能性伤残水平显著减低。有研究证实,稳定躯干的伸肌练习可能效果更好。但Helmhout[9]的对照研究表明,单纯腰部伸肌强化训练与规律性体育锻炼的疗效均良好,两者无显著差异。van Duijvenbode[10]等分析文献后指出,在预防慢性腰背痛方面,腰部支具治疗并不比其他非介人性治疗及功能训练更有效,但与其他治疗方法相比未得出确切结论。Kurd等[11]研究认为,对峡部裂型腰椎滑脱青少年患者,采用佩戴胸腰支具并限制活动3个月可能有效。Weiner等[12]进行经皮电刺激与治疗性运动锻炼的对照研究,认为在减少恐惧、树立信心方面,前者效果较差,但在减少疼痛、改善功能方面,两者无显著差异。
4 手术治疗
4.1 神经减压术
减压是解除症状的主要手段,轻度腰椎滑脱是否需神经根减压尚存争议。对于重度滑脱多数作者主张神经减压,以缓解症状。减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝等。神经减压的方法包括全椎板切除、半椎板切除以及节段性开窗。早期的研究显示大量患者经单纯神经减压治疗获得了满意的临床效果[13]。阮狄克等[14]采用单纯减压治疗28例I°滑脱腰椎管狭窄症患者,认为椎板开窗椎管潜行扩大减压治疗有效,近中期疗效明显,远期疗效仍较满意,同时认为对于>Ⅱ°的假性滑脱应采用减压的同时辅以内固定融合。西永明等[5认为,单纯减压可能会进一步加重节段不稳,强调减压时保留关节突和行横突间植骨融合,可提高手术疗效。Johnsson等[15]报道了全椎板切除而没有融合的患者术后65%出现了滑脱加重现象,而用微创进行手术减压的只有0?32%发生了滑脱加重,Sairyo等[16]建议应用内镜辅助下行微创神经减压。因此,多数学者认同以下减压术原则:通过单侧或双侧椎板开窗减压即足以充分减压神经根,如果椎板切除不可避免,则必须附加脊柱融合术;如果腰椎滑脱的症状是由腰椎不稳引起的而无椎管狭窄的患者,只需腰椎融合固定而不必椎管减压,以免对椎管干扰。
4.2 脊柱融合术
虽然现代手术技术可以提供术后的早期稳定,但长期的稳定性还有赖于坚强的生物性融合。脊柱融合的方法很多,按照植骨的部位可分为:椎间融合、后外侧融合、椎体环周360°融合等;按是否使用器械可分为非器械固定融合和器械固定融合;按手术入路椎间融合又可分为前路椎间融合(ALIF)与后路椎间融合(PLIF)、经椎间孔椎间融合(TLIF)。长期以来哪种融合方法可以得到最好结果一直存在争论。理论上椎间融合优于后外侧融合,因为椎体前中柱承受脊柱负荷的80%,而后方结构仅承受20%,Wolf定律指出,压力下植骨块骨整合潜力较大。椎体间植骨或放置椎间融合器不仅可提高骨融合的潜力,而且还可恢复椎间盘的高度,优化矢状面平衡,调整冠状面的排列[17、18]。而后外侧融合在这方面作用有限。但Madan等[19]回顾了后路内固定加后外侧融合及后路内固定加后路椎间融合治疗轻度峡部性腰椎滑脱的临床结果,发现尽管PLIF有着很高的融合率和更好的维持复位效果,但后外侧融合临床疗效更佳。不少学者认为后外侧融合是治疗低度峡部裂型腰椎滑脱的金标准。关于ALIF与PLIF二者的优劣,Verlooy等[20]的研究结果清楚的表明,要得到90%的优良临床结果,后路内固定可能是最主要的环节;单独使用PLIF或ALIF的非器械融合不是治疗腰椎滑脱合适的手术方法。目前没有客观证据可以证明何种方法最佳。Kwon等[21]通过文献分析后得出结论:环周融合的临床效果可能最佳。已经证明联合使用ALIF和后外侧固定加融合确实可取得良好的临床效果,但这种联合人路也存在必须使用两种入路等缺点,目前,已完全可以通过单一后方入路,用PLIF或TLIF加用内固定技术进行神经减压和复位的目的[22、23]。
自体骨移植可直接提供各种干细胞和成熟的成骨细胞,有内源性骨发生、骨诱导和骨传导作用,一直是脊柱融合移植物的“金标准”。自体骨因来源有限及造成供骨损伤等缺点促使人们不断探索自体骨的替代物。以往研究表明,同种异体骨比自体骨长入骨床速度慢且不完全,这可能与免疫反应有关,易感染及免疫原性是异体骨的主要缺点。Jenis等[24]将自体生长因子(AGF)用于椎间融合术的前瞻性研究表明,与自体骨移植相比,AGF与适当载体结合是一种合理的方法。Neen等[25]将浸有自体骨髓抽取液(BMA)的矿化胶原用于后外侧融合术中,其结果与自体骨移植无显著差异。Cammisia等[26]将脱钙骨基质(DBM)作为骨诱导作用较弱的异体骨的添加剂,结果其融合率与自体骨相似,但Urrutia等[27]的实验却证实添加DBM的异体骨移植与单纯异体骨移植的融合率相同,Drosos等[28]认为DBM构型的不同可能决定其骨诱导作用的差异。Vaccaro等[29]用重组人骨形态发生蛋白(rhBMP)-7与自体髂骨进行对照研究,认为rhBMP-7是安全有效的。有研究显示rhBMP-2有相似效果。磷酸钙生物材料及其混合物制成的人工骨材料(陶瓷骨)在脊柱融合术中常作为载体使用,可为营养物质交换、血管新生、骨质生长提供广阔的平台。孙卫斌等[30]报道用纳米技术制成的纳米级人工陶瓷骨材料的性能更理想,并有良好的成骨性和生物相容性。复合型生物可降解多聚体移植物具有骨传导和骨诱导性,还可能具有成骨性,成为BMP或细胞的新型载体,在I临床上应用广泛。Wuisman等[31]认为生物可降解多聚体移植物制成的新一代椎间融合器有可吸收、X线下不显影、方便观察融合进程等多种优点,在椎间融合器的发展史上具有划时代意义。Yoon等[32]用局部基因治疗技术输送骨诱导蛋白,促使脊柱融合的方法是脊柱融合最新技术,临床报道相对较少。该过程要传送互补DNA(cDNA)序列,编码骨诱导性因子,产生特定的骨诱导蛋白,代替蛋白输送到人体内。
a.后路腰椎间融合术(PLIF):由于椎体和椎间盘承受了腰椎大部分载荷,椎体间融合将使腰椎获得更高的稳定性,同时椎体间较大的接触面也提供了较为理想的植骨床。后路椎
间融合优势是仅从单一入路即可完成各种角度植骨,减少了手术时间和经腹的并发症。一般常用载有自体髂骨的椎间融合器如Cage、BAK等进行融合,但常伴发植骨块的脱出、骶骨骨折或神经血管损伤等并发症。
b.前路腰椎间融合术(ALIF):该手术包括完全前路椎间盘切除术及融合滑脱椎体,常规需用Cage,可分为传统的腹膜外切开入路及微创腹膜外人路。Satomi等[33]比较了27例行ALIF和14例行后路减压的病例,疗效满意率分别是77%和56%,他们推荐在退变性腰椎滑脱的早期阶段行ALIF。这时因椎管狭窄主要由于下关节突向前滑移,可通过撑开椎间隙间接复位。在滑脱晚期,下位椎体上关节突骨赘形成占据椎管容积,造成神经压迫,应行后路减压。
c.经椎间孔椎体融合术(TLIF):其本质是在PLIF的基础上进行改良,通过一侧的椎间孔进入间隙,该手术仅切除一侧椎体上下关节突,保留了对侧关节面及椎弓,对脊柱稳定性不大;神经根和硬膜的损伤率低;避免了PLIF方法所引起的双侧瘢痕,为以后翻修手术提供了良好的机体环境。Lowe等[34]报道r 40例患者,因退行性椎间盘疾病行单侧经椎间孔融合双侧椎弓根螺钉固定,x线显示90%的患者牢固融合,术后3年随访,在缓解疼痛和恢复Et常活动方面,疗效满意率为85%,有统计学意义。
d. 后外侧融合(PLF) 后外侧融合是常见的治疗退变性腰椎滑脱的融合方式,要点为横突间及关节突关节间植骨。其操作简便,可同时行减压手术,植骨部位距腰椎屈曲活动轴较近,周围血运丰富,利于骨愈合。缺点为融合强度小。Tajima等[35]认为后外侧融合是传统脊柱融合方法,尽管在腰骶段经常发生融合失败,但是还是有较好的近期及远期效果。有学者认为椎间隙前方高度未丢失,无椎间盘突出,可以行后外侧融合。
4.3 腰椎滑脱复位术
对腰椎滑脱手术过程中滑脱椎体是否需复位、是否需解剖复位存在较多争议。贾连顺[36]认为对于<50%的滑脱患者,不管滑脱类型、程度如何,一般只需行原位融合。但多不主张扩大手术强行完全解剖复位,因为长期形成的腰椎滑脱,其周围结构发生了相应改变,具有对抗牵拉、维持滑脱的固有应力,如强行复位不仅难以完全复位,而且会破坏已适应的解剖关系,易导致术后神经根紧张、神经牵拉损伤等并发症。
4.4 脊柱内固定术
4.4.1 坚强融合内固定
所谓的坚强融合内固定,是利用具有高弹性模量的钛合金等金属材料制作而成的内固定系统配合各种融合方法进行的脊椎内固定,内植物与椎体间是刚性连接。通常使用坚强内固定装置矫正畸形、稳定脊柱,骨融合率较高,减少了假关节形成。Mihara等[37]评价了无内固定、半坚强内固定和坚强内固定对脊柱融合的影响,发现坚强内固定融合率高于其他两组。但越来越多的证据表明,其存在腰部活动受限,脊柱动力学改变,和邻近节段加速退变等一系列并发症。目前对如何减少坚强脊椎内固定所带来的负面效应探索较少,也无好的方法来避免这种效应。
4.4.2 动态融合内固定
动态融合内固定也可称之为半坚强内固定。这种内固定系统分两种,一种是用较低弹性模量的金属或高分子材料制成;另一种仍是由高弹性模量的金属材质制作而成,但器械内部可产生局部的微动。其主要目的是用弹性材质或微动装置分散坚强内固定负荷传导,减少应力遮挡效应及邻近节段的应力集中。目前在临床应用的动态融合固定系统主要有:(1)LK韧带成形;(2)动力螺钉固定装置;(3)Twinttex动态固定系统;(4)Crock?Yam-agishi(C-Y)固定系统。
4.4.3 动态非融合内固定
非融合的腰椎动态固定也称为弹性固定,是指在不融合的前提下改变腰椎的负荷传导和活动范围的一种固定方式。其设计的目的是能改变脊柱运动节段的负荷传递方式,阻止产生疼痛的运动方向和运动平面的脊柱运动,保持运动功能,预防邻近节段退变,使失稳的腰椎达到其正常状态的活动特性,实现动态重建腰椎序列。主要用于腰椎滑脱的动力内固定系统有Graf ligament系统、Dynesys系统、ISOBAR和ISOLOCK系统。近年来国内外均有大量的临床报道,其近期效果满意[38]。
4.5 峡部关节处直接修复术
峡部关节缺损部位直接修复植骨,适用于青壮年有症状不伴有退行性椎间盘疾病的滑脱病人[39]。一般在6个月时出现骨性融合,同时可以早期促进正常腰椎活动。Ivanid[40]利用钩螺钉对113名腰椎滑脱患者行峡部关节处直接修复,其方法是将钩子钩住L5或L4椎板处,在L5或L4上关节突下方为进钻点,进钻点与椎体终板水平方向向下成40。角,且钻尾与后正中矢状面成20。角进钻空,再将螺钉旋入椎弓根固定。平均随访11年,发现小于14岁的患者融合率明显高于大于20岁的患者,进一步说明该手术适合于年轻滑脱患者。
4.6 L5椎体切除术
Gaines报道了将L5椎全切、L4与S1融合的病例,该手术优点在于腰椎缩短后,易于使椎体矢状面平衡重排,也可减少神经损伤;同时,其又对30例滑脱患者行该术,平均随访15年,未发生大小便异常,认为及早行该手术可以取得良好的疗效[41]。Wild[42]报道了运用该技术治疗一18个月龄幼儿的腰椎滑脱患者。随访10年,临床疗效良好,未见明显不良并发症。邹德威等[43]采用前路L5切除,后路RF复位固定治疗V。滑脱(脊椎脱离),取得良好效果。
4.7 腰椎滑脱症的微创手术治疗
近年来,随着脊柱外科新技术的发展,微创脊柱外科得到长足进步。其代表性的手术有:1)经皮腰椎体间融合术[44];腹腔镜下腰椎滑脱前路手术;3)内窥镜下腰椎滑脱后路手术。以上手术在国内外有条件的医院均有开展,其近期效果满意,远期效果有待于进一步随访。
总之,对于腰椎滑脱的手术治疗必须综合考虑患者的全部因素和医生的操作技巧,选择适合每一个患者的最好的方法。另外,手术方法的改进和内固定材料的更替,也是需要解决的主要问题。
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