人工髋关节置换术治疗老年不稳定性股骨转子间骨折

     摘要：人工髋关节置换治疗老年不稳定性股骨转子间骨折越来越广泛的应用于临床，其短期疗效令人满意，然而仍有诸多争议之处，本文就人工髋关节置换治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的适应证、与内固定方式疗效比较、髋关节假体选择等方面做一综述。

   关键词：股骨转子间骨折 关节置换 老年湖北省人民医院骨外科彭昊

 

    随着科技的发展和医疗水平的提高，新的内固定器械被应用于治疗股骨转子间骨折取得了可喜的成绩，比如对稳定性转子间骨折应用滑动髋部螺钉系统治疗可以取得令人满意的疗效，但对于不稳定性股骨转子间骨折治疗的争议较多，保守治疗其病死率及病残率均较高[1]，早期手术治疗已达成共识，其目的是“在坚强固定的基础上能够早期离床活动”，从而有效降低骨折的致残率及病死率[2]。国外自20 世纪70 年代开始应用人工髋关节置换治疗不稳定性股骨转子间骨折，疗效较为肯定[3]，现将人工髋关节置换治疗不稳定性老年股骨转子间骨折常见问题做一综述。

1、人工髋关节置换治疗老年不稳定性股骨转子间骨折适应证的把握

   国内袁艾东[4]认为，其手术适应证为：①年龄＞75岁；②为粉碎性和移位明显的不稳定粗隆间骨折，属EvansⅢ、Ⅳ型或AO分型A2-3、A3-3型粗隆间骨折；③有明显骨质疏松症，估计固定难以有效或持久者；④伤前髋、膝关节无明显活动受限者；⑤合并其他老年内科病不宜长期卧床者，伴发病基本得以控制或不妨碍手术。国内罗剑[2]应用人工股骨头置换治疗不稳定性股骨转子间骨折23例，患者年龄均＞75岁，股骨转子间骨折分型为Evans-JensonⅡA、ⅡB、Ⅲ型，认为主要适应证是：患者年龄＞70岁，患有骨质疏松症，并且是不稳定、粉碎性的转子间骨折（Evans-JensonⅡA、ⅡB、Ⅲ型）。吴兵[5]对106例股骨转子间骨折采用不同术式治疗后认为对于AO分型31-A2、31-A3型可选择双极人工股骨头置换。李忠[6]应用Leinbach假体半髋关节置换治疗老年人股骨转子间不稳定性骨折33例，认为年龄在75岁左右的EvansⅢ、Ⅳ、Ⅴ型股骨转子间骨折患者，若伴有严重骨质疏松，且全身情况许可，可首选半髋关节置换术。Liu XZ等[7]应用全髋置换治疗伴有股骨头坏死的转子间骨折取得了较好的疗效，认为不稳定性股骨转子间骨折合并有股骨头坏死或严重骨质疏松的老年患者是进行髋关节置换的适应证。国外文献中，Amarjit Singh Sidhu[8]应用全髋关节置换治疗不稳定性股骨转子间骨折取得较好疗效，其纳入患者的平均年龄为77岁，Muller分型为A2.2与A2.3，他认为，不稳定性骨折进行内固定术后肺栓塞、深静脉栓塞及肺炎等与长期卧床相关的并发症发生率高，老年患者中，多为骨质疏松患者，内固定不稳固，不具备早期下床进行患肢负重功能锻炼的条件，据报道[9]，此类患者住院期间病死率为0.03%～10.5%，一年病死率则上升至22%。Waddell[10]则认为，全髋关节置换很少应用于单纯的股骨转子间骨折，病理性骨折波及股骨头和(或)髋臼周围的，在发生股骨转子间骨折之前已有类风湿性关节炎，症状明显影像学表现为关节间隙变窄、晚期骨关节炎表现者可以作为髋关节置换治疗股骨转子间骨折的适应证。Osman Rodop[11]应用双极股骨头置换治疗54例老年不稳定性股骨转子间骨折，年龄64～91岁，Kyle-GustiloⅡ、Ⅲ、Ⅳ型，同样他认为，在合并有骨质疏松症的老年患者，内固定技术因其生物力学特性并不能达到患肢早期负重的条件，关节置换术后能够使患者早期负重，避免因早期负重而造成的内固定失败的风险大大降低。

2、人工关节置换与内固定方式的疗效比较

   杜朝辉[12]应用人工双动股骨头置换和PFN治疗股骨转子间骨折62例，两组均获满意疗效，认为人工假体置换手术和PFN都是治疗高龄股骨转子间骨折的有效方法，人工关节置换术可作为治疗高龄老年人骨质疏松严重的不稳定型粗隆间骨折，能迅速恢复患肢功能，早期负重行走，减少长期卧床所致全身并发症，有效地防止髋内翻，明显改善生活质量，短期疗效令人满意。戴兵[13]对66例分别接受PFNA和人工关节置换治疗的老年转子间骨折患者进行回顾性研究，发现人工关节置换组住院时间、手术时间短，术后负重时间及术后功能恢复时间明显早，而术中出血量、术后引流量却多于PFNA组，认为PFNA适用于骨质疏松的不稳定性骨折和合并症较多患者，但人工关节置换具有手术时间短、可早期下床活动等优点，更适用于高龄股骨转子间骨折的治疗。谷贵山[14]应用人工关节置换和内固定（动力髋、股骨近段髓内钉、解剖钢板）治疗高龄骨质疏松性不稳定性股骨转子间骨折，结果两组手术时间及手术输血量无明显差异，人工关节置换组卧床时间明显短于内固定组，术后髋关节功能明显好于内固定组，而内固定组卧床并发症明显高于人工关节组。Kayali C[15]应用人工半髋置换与动力髋治疗老年不稳定性股骨转子间骨折87例，发现两组在住院时间、手术时间、手术输血及临床疗效方面均无显著性差异，较之内固定而言，半髋置换可以允许患者早期进行患肢负重功能锻炼，认为为了便于早期活动，半髋置换可以作为不稳定性股骨转子间骨折的一种手术方式。Kim SY[16]将58例均根据AO/OTA 分型为31-A2型的老年股骨转子间骨折患者随机分为两组，分别应用加长柄人工半髋置换与PFN术，随访至少两年，结果发现两组病例在功能恢复、住院时间、开始负重时间及并发症方面均无显著性差异，PFN组具有手术时间短、术中失血量少、输血量少、病死率低的优势，从而得出结论是PFN治疗老年不稳定型股骨转子间骨折可以获得较好的临床疗效，但与人工关节置换相比，在术后功能恢复方面PFN并没有优势。

3、半髋与全髋关节假体的选择

   国内李忠[6]应用Leinbach假体半髋关节置换治疗老年人股骨转子间不稳定性骨折，术后随访5～30月，术后疗效评价优良率90.9%。认为由于不稳定性股骨转子间骨折股骨颈基底部不稳，应选用带转子柄的Leinbach假体，便于术中控制肢体长度及固定大转子部较大骨折块，对于粉碎的大、小转子骨折也能提供重建钢板，有利于术中前倾角的判断，并能改善置换术后假体的稳定性。Osman Rodop[11]应用双极股骨头半髋置换不稳定性股骨转子间骨折54例，平均年龄75.6（64～91）岁，随访22.3（5～48）月，1例患者1年后出现深部感染，无假体脱位、松动出现，1例出现髋臼磨损，4例出现大转子未愈合，术后3月根据Harris评分系统进行评分，优良率78%。Kesemenli C[17] 应用Leinbach假体治疗老年不稳定型股骨转子间骨折27例，平均年龄78（71～95）岁，平均随访时间14（5～21）月，根据美国整形外科学会（AAOS）标准，优良率80%，作者认为，髋关节置换术可降低与卧床相关并发症的发生，并且可以使患者早期活动。对于行半髋置换治疗者，多数应用双极股骨头髋关节假体[6.18.19.20.17]，据报道[21]，因为单极股骨头髋关节假体可加速髋臼磨损，许多学者更倾向于使用双极股骨头的髋关节假体[22.23.24]，至今仍无比较应用双极股骨头与全髋关节置换治疗转子间骨折的报道。梁雨田[25]应用全髋关节置换治疗高龄患者髋关节疾病合并不稳定性股骨转子间骨折18例，疗效满意，认为合并有髋关节炎的患者应用全髋关节置换术，并且提出采用全髋关节置换治疗合并髋关节疾病的高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折的手术适应证：①高龄(一般在80岁以上)患者非稳定性股骨粗隆间骨折；②严重的骨质疏松，不适合其他内固定方法；③合并症经过对症处理相对稳定；④髋关节在骨折前就有骨关节炎或股骨头缺血性坏死而需要关节置换术；⑤无绝对手术禁忌证。Hammad A[26]应用全髋置换治疗股骨转子间骨折动力髋内固定失败患者32例，平均年龄64岁，术后1例假体脱位、3例深静脉血栓形成，绝大多数患者术后疼痛明显缓解，关节功能明显改善，Harris评分优良率78%，作者认为，对于股骨转子间骨折内固定失败的老年患者，全髋关节置换术是有效地挽救性治疗方法。

4、加长柄与普通柄假体的选择

   Zhang Q[27]应用双极加长柄髋关节假体置换治疗老年粉碎性股骨转子间骨折18例，年龄72～91岁，平均随访16.2（6～28）月，1例患者术后出现髋部疼痛，无假体松动、脱位等并发症发生，认为双极加长柄髋关节置换治疗老年骨质疏松患者粉碎性股骨转子间骨折是合适的选择，具有预后好、可早期负重、恢复快、并发症少等优势。梁雨田[28]应用人工股骨头置换治疗高龄患者不稳定性股骨转子间骨折86例，平均87（80～89）岁，随访时间6～48月，术后无关节脱位、松动及晚期感染病例，优良率88.1%，认为只要将股骨大、小粗隆重新复位固定，股骨距重建，选用普通的人工股骨柄即可，没有必要特制加长。刘国强等[29]对49例高龄股骨转子间骨折进行了关节置换，认为骨折粉碎股骨距骨缺损及骨折波及股骨上段假体不稳定者可选用加长柄假体增加稳定性，其余的均使用普通柄长的人工关节。罗剑[2]应用骨水泥型长柄人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折23例，年龄75～95岁，随访时间6～30月，获得随访的患者中无脱位、假体松动、下沉及断裂，考虑到老年患者再次翻修的可能性极小，因此选用加长柄合理增加人工股骨柄在股骨髓腔内固定的长度，增加人工股骨固定强度，认为骨水泥型加长柄双极股骨头置换治疗高龄患者股骨转子间不稳定骨折是一种效果确切的方法。刘斌[30]应用长柄双动人工股骨头置换术治疗股骨转子间骨折48例，平均年龄81（70～92）岁，术后平均随访20.5（6～36）月，随访期间无脱位、加体断裂、假体松动等并发症发生，术后6月进行Harris评分，平均87分，认为由于转子间骨折较股骨颈骨折位置低，长柄人工股骨头假体既能保持股骨的长度，避免患肢缩短，又能使插入股骨髓腔的股骨柄长度足够，以便保持假体的稳定性。

5、骨水泥与非骨水泥的选择

   王北岳[31]应用骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折23例，平均年龄86.4（81～97）岁，平均随访时间19（6～24）月，随访期内未出现深部感染、假体脱位、松动现象，术后6个月按Charnley髋关节功能评分优良率85.7%，认为采用骨水泥型双极人工股骨头置换术治疗高龄高危患者的股骨转子间骨折，是一项逐渐成熟、可靠的关节外科技术，能够满足患者早期下床活动的需要，符合快速康复外科治疗理念。罗剑[2]认为，由于人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折不涉及骨折愈合，通过假体植入，骨水泥黏着可以获得骨折的早期稳定以及假体的初始即刻稳定，从而恢复髋关节的功能，术后可早期下床功能锻炼，减少卧床时间，能提供早期关节活动及负重，避免长期卧床引起的肺部感染等严重并发症的发生，迅速恢复髋关节功能到原始水平。有学者[32]认为使用非骨水泥型假体,术后应力将引起骨丢失的加重,在骨与假体界面未发生骨长入之前就有可能发生松动或柄的远端穿透骨皮质。据报道[33]，骨质疏松的患者采用非骨水泥的髋关节置换有更高的疼痛率。Rasquinha[34]报道，第3代骨水泥技术的应用使处于60～80岁年龄段的患者髋关节置换后骨质溶解、假体松动翻修的发生率明显降低。Chan KC[35]应用骨水泥半髋置换治疗老年股骨转子间骨折55例，平均年龄84.2（73～99）岁，平均随访13.6（6～24.2）月，随访期内未出现假体松动、下沉等并发症发生，认为应用骨水泥型半髋关节假体治疗股骨转子间骨折是一个不错的选择，但其晚期并发症仍需长期和大样本的随访。

综上所述，人工髋关节置换术治疗老年不稳定性股骨转子间骨折短期疗效令人满意，同时也存在诸多争议。多数学者将高龄、骨质疏松、骨折的不稳定性作为进行髋关节置换的主要适应证；在所查文献中，进行半髋置换者居多，半髋置换中以双极股骨头置换者居多，行全髋置换术也有报道，而目前尚无文献报道半髋置换与全髋置换治疗此类骨折的疗效比较；在运用加长柄或标准柄治疗此类骨折中，学者各抒己见，有的学者常规应用加长柄，有的在骨折粉碎股骨距骨缺损及骨折波及股骨上段时才选用加长柄，术后短期疗效均令人满意；在应用骨水泥的问题上，多数学者主张应用骨水泥型假体；在与髓内固定的比较中，人工髋关节置换具有迅速恢复患肢功能，早期负重行走，减少长期卧床所致全身并发症等优势，但术中出血量、输血量要高于髓内固定系统。

 

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