特殊类型嗜铬细胞瘤

  [摘要] 特殊类型嗜铬细胞瘤，包括静止型嗜铬细胞瘤、复发性嗜铬细胞瘤、多发性嗜铬细胞瘤、儿童嗜铬细胞瘤和妊娠期嗜铬细胞瘤，诊断和治疗上不同于一般嗜铬细胞瘤，有其独特的特点。本文就其诊断和治疗作一综述。

[关键词] 静止型嗜铬细胞瘤；复发性嗜铬细胞瘤；多发性嗜铬细胞瘤；儿童嗜铬细胞瘤；妊娠期嗜铬细胞瘤中国医科大学附属第一医院泌尿外科宫大鑫

[中文图书分类号] R736.6 [文献标识码]  A

典型的嗜铬细胞瘤诊断和处理上目前没有困难，但是一些特殊类型嗜铬细胞瘤症状不典型，表现复杂，涉及普外、儿科、妇科等相关科室，容易延误诊治，致残率和致死率较高。结合目前国内外研究进展，综述如下。

1 静止性嗜铬细胞瘤

静止型嗜铬细胞瘤分为两种表现形式：(1)隐匿功能性嗜铬细胞瘤（2）无功能性嗜铬细胞瘤。隐匿功能性嗜铬细胞瘤是指平时未表现出高血压等征象，但在严重外伤、感染、手术等应激条件下血压可急骤上升的嗜铬细胞瘤。无功能性嗜铬细胞瘤则是指围手术期均无血压波动的类型。由于在术前很难预测无高血压史的嗜铬细胞瘤者在手术等应激状态下是否会出现急骤血压升高，所以将其总称为“静止型嗜铬细胞瘤”^[1]。

静止型嗜铬细胞瘤的发生率约为1.5％?23％^[2]。静止型嗜铬细胞瘤不产生临床症状，可能是（1）瘤体不具有分泌功能或分泌功能低下。（2）大部分去甲肾上腺素分泌后储存在肿瘤的内部，很少进入血液循环中。（3）肿瘤分泌较多的多巴及多巴胺抢占了受体，由于多巴具有降压作用，对抗了肾上腺素和去甲肾上腺素的作用而不发生高血压。（4）机休对儿茶酚胺产生耐受性。（5）静止型嗜铬细胞瘤相对较大，肿瘤内部更容易出血、坏死，功能受到影响^[3]。（6）大的肿瘤虽然含有大量的儿茶酚胺类物质，但大多在肿瘤的内部代谢，因此相对少量的血管活性物质和大量的无活性代谢物分泌进入血液循环系统。

内分泌检查对静止型嗜铬细胞瘤的作用有限。对于怀疑静止型嗜铬细胞瘤的患者，可以行激发试验。有报道表明胰高血糖素刺激试验可以发现一些隐匿功能的嗜铬细胞瘤。一些CA正常的静止型嗜铬细胞瘤，¹³¹I?MIBG扫描可为阳性。近来报道，¹²³I?MIBG比¹³¹I?MIBG扫描敏感性更高。生长激素的类似物，¹¹¹indium(铟)奥曲肽有更高的敏感性，有时MIBG扫描不显影，而¹¹¹indium可显影^［2］。

静止型嗜铬细胞瘤在很大程度上依赖影像学检查。肾上腺偶发瘤中静止型嗜铬细胞瘤典型的表现为：直径常小于2厘米或大于5厘米，而功能性嗜铬细胞瘤多为2－5厘米^[3]。由于陈旧性出血、坏死或囊变，致其回声、密度不均，内有水样或出血性信号灶。Gadolinium(钆)增强时，增强效应明显迅速^[4]。

对于瘤体较大、性质不明确的肾上腺肿瘤，术前也应按嗜铬细胞瘤常规作药物准备，以减少手术危险性。

2 复发性嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤的复发率为4.6%～10%^[5-7]。肾上腺外、儿童、多发嗜铬细胞瘤复发率较高。平均复发年龄为6年。复发的部位既可发生于肾上腺组织，又可发生于肾上腺外嗜铬体中。复发部位大都在肾上腺外组织。说明肾上腺外嗜铬细胞瘤生物学特性活跃，易多发或转移。其转移部位多在无嗜铬组织的部位如肝、骨、淋巴腺等。而多发部位也常在肾上腺外嗜铬组织中，这与肿瘤呈多中心发生，生成时间先后有关。有时还可多次复发。复发原因一是良性肿瘤多发，表现为原发肿瘤不同时发生，如一侧肾上腺嗜铬细胞瘤术后对侧复发；二是原位复发或恶变及转移^[6]。复发性嗜铬细胞瘤不都是恶性肿瘤，复发性嗜铬细胞瘤容易恶变。复发在无嗜铬组织部位者和切除后局部复发浸润者常为恶性，复发于其它部位嗜铬体中的嗜铬细胞瘤多为良性肿瘤。

复发性嗜铬细胞瘤大部分有与原发病相同的临床症状。根据病史，24小时尿CA、VMA、B超、CT、MRI、¹³¹I－MIBG不难作出诊断。也有不少患者转移后无儿茶酚胺增多表现。对于非肾上腺部位的复发，¹³¹I－MIBG的诊断率较高^[7]。复发性嗜铬细胞瘤可能为单个复发，也可以是多个复发。首次发病为单个肿瘤的患者术后复发常常为单个复发，首次发病为多发肿瘤的患者术后复发常常为多个复发，复发时间也较短。对于局部复发性嗜铬细胞瘤，仍可手术切除包括切除淋巴结转移灶。如果不能完整的切除病灶，一般采用α和β受体阻滞剂治疗不能切除的复发性恶性嗜铬细胞瘤，也可用动脉栓塞的方法。¹³¹I－MIBG治疗可以缓解肿瘤转移所带来的骨骼疼痛。

对于嗜铬细胞瘤患者术后应严密随访，有条件可行尿CA、VMA的监测，以早期发现，早期治疗。复发性嗜铬细胞瘤的5年生存率为32～60％。

3 多发性嗜铬细胞瘤

多发性嗜铬细胞瘤约占嗜铬细胞瘤的10％左右。多发有两种形式（1）肾上腺多发嗜铬细胞瘤，可以表现为双侧肾上腺肿瘤和一侧肾上腺多个肿瘤。（2）肾上腺外多发嗜铬细胞瘤，肿瘤都位于肾上腺外的嗜铬体中^[8]。儿童和肾上腺外嗜铬细胞瘤多发常见^[9]。家族性嗜铬细胞瘤，多发内分泌肿瘤，Von Hippel-Lindau病好双侧多发。

多发性嗜铬细胞瘤的诊断与一般嗜铬细胞瘤的诊断相同，但是肾上腺外腹膜后多发嗜铬细胞瘤由于发生范围广泛，肿瘤大小不一，B超，CT，MRI检查难以确定肿瘤的具体数目，¹³¹I－MIBG做全身扫描，可以早期发现多发的微小嗜铬细胞瘤，尤其是发现肾上腺外多发嗜铬细胞瘤的功能优于CT^[8]。术中切除肿瘤之后，血压下降不明显的情况下，应考虑到多发性嗜铬细胞瘤的可能，应该进行探查。探查腹膜后交感神经节、嗜铬体这些肿瘤好发部位。

由于多发性嗜铬细胞瘤临床症状凶险，应该做比较充分的术前准备，降压，扩充血容量。双侧肾上腺肿瘤的切除最好选择腹部切口。首先切除体积较小、安全容易的肿瘤，术中应该注意保存正常肾上腺组织，以防止术后肾上腺皮质功能低下。对于出现双侧肾上腺嗜铬细胞瘤，需切除双侧肾上腺者，应充分做好肾上腺功能不全的防治。腹膜后多发嗜铬细胞瘤也应采取腹部切口，有利于术中探查。

多发性嗜铬细胞瘤的预后与肿瘤发生的部位，首发肿瘤的数目密切相关，肾上腺外同时多发嗜铬细胞瘤预后较差。

4 儿童嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤在小儿比较少见，约占儿童高血压病人的1%^[10]，发病率为2/10，000，000^[11]，平均发病年龄为11岁。小儿嗜铬细胞瘤儿童的嗜铬细胞瘤患者的表现和成人不同。头痛，恶心，呕吐，体重减轻，视觉困难较成人常见。

多尿，惊厥等在成人少见，而在儿童的发生率可达25％。手部的水肿，发红或紫绀的表现，也可达11％左右。90％的患者高血压呈持续性，阵发性高血压较少见，小于10％。和成人相比，儿童家族性嗜铬细胞瘤和双侧嗜铬细胞瘤的发病率较高，分别为28％和20％^[12]。儿童多发性嗜铬细胞瘤的发病率约为15～32％，肾上腺外嗜铬细胞瘤的发病率为28％^[13]，这类肾上腺外的肿瘤50％为多发性的。儿童恶性嗜铬细胞瘤的发生率为8.3%～13.1%^[14]。与成人发病在性别上相反，小儿嗜铬细胞瘤男性多于女性，男女之比为2：1。男性儿童各年龄段的发病率是相同的，9～12岁年龄组为该病好发年龄，女性儿童患者62％集中于月经初潮。

小儿嗜铬细胞瘤的治疗主要是手术切除。儿童嗜铬细胞瘤多双侧受累，应行保留肾上腺皮质的肿瘤切除术^[14]。术前治疗可采用及β受体阻滞剂，必要时可采用α甲基酪氨酸。由于儿童嗜铬细胞瘤的多发性和复发性，因此对儿童患者症状和血压的密切随访是十分必要的^[15]。手术以后要长期监测儿茶酚胺水平和血压以了解肿瘤是否复发。

5 妊娠期嗜铬细胞瘤

妊娠期嗜铬细胞瘤是嗜铬细胞瘤中较严重的一种状况，可严重危及母婴的生命安全。据统计患该病时母亲确诊前死亡率可达48％，胎儿可达54％，而即使确诊后，并采取一定措施母亲死亡率仍为17％，胎儿死亡率仍可高达50％。妊娠期嗜铬细胞瘤产前诊断率仅为32%^[16]。早期及时产前诊断具有重要的临床意义。Burgess等报告漏诊本病的母、婴病死率分别高达48%及55%，而产前确诊者病死率为11%及50%^[17]。Harper等报告产前确诊可使母、婴病死率分别降至0及15%^[18]。死亡原因中，孕妇多因脑血管意外、急性心衰、肺水肿飞休克及肿瘤恶性变所致，胎儿死亡多因自发性流产所致，因此早期诊断是十分重要的。

妊娠可加重由于嗜铬细胞瘤引起的高血压、心率失常、代谢紊乱等病理变化，麻醉、阴道分娩、子宫收缩、胎动均可导致致命的高血压；另一方面，升高的血儿茶酚胺可引起全身小血管重度痉挛，使胎盘灌注减少，造成胎儿生长迟缓、窒息甚至死亡。

临床症状主要是由于嗜铬细胞瘤存在或子宫随妊娠逐渐增大压迫邻近部位肿瘤所致，表现为儿茶酚胺增多症候群。但有些病人预先无明显症状，而在分娩或产后突然出现血压增高或休克，因此对妊娠期有高血压病的患者，应考虑到该病的可能。也有许多文献报道，怀孕妇女患有嗜铬细胞瘤，症状和子痫，先兆子痫，毒血症相似。头疼，多汗，心悸，视力模糊，高血压较常见。由于分娩的刺激，大多数是产后突发的高血压或者休克，让医生认识到潜在的嗜铬细胞瘤。虽然病人先前有成功的分娩史，但是如果病人有不稳定的高血压或体位性高血压，充血性心力衰竭，心律失常，应该考虑嗜铬细胞瘤的诊断。并对病人作出相关检查以便作出正确的诊断。

该病诊断步骤同一般嗜铬细胞瘤，但必须注意CT、血管造影、静脉肾盂造影及¹³¹IMIBG等放射性检查对胎儿的不利，应尽量避免，因而可采用MRI和超声波检查^[19]。

对该病的处理，原则上妊娠3个月以内，最好先采取人工流产，再处理原发病灶。妊娠前半期争取手术切除，后半期用药物控制病情，等待足月分娩，一般不提倡阴道分娩，因其可诱发致命的高血压发作，以剖腹产为最佳。条件许可时还可一并手术摘除肿瘤。有腹腔镜手术成功摘除嗜铬细胞瘤的报道^[20]。术前、术中及术后必须严密监护，合理用α及β阻滞剂，用量不宜过大，血压过低，对胎儿有害。对足月分娩患者，症状缓解，应跟踪追查，以防再次妊娠，再次发作。

  

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