嗜铬细胞瘤221例诊治经验

嗜铬细胞瘤221例诊治经验

 

摘要

目的 系统探讨和比较嗜铬细胞瘤包括不典型和复杂嗜铬细胞瘤的临床特点，结合文献，总结诊断，鉴别诊断和治疗经验。方法  回顾分析了1982-2002年221例嗜铬细胞瘤的临床表现，体征，实验室检查，影像学检查和病理检查资料。结果 176例诊断为症状功能性嗜铬细胞瘤，21例诊断为静止型嗜铬细胞瘤，15例诊断为肾上腺外嗜铬细胞瘤（其中8例为多发性嗜铬细胞瘤），17例诊断为多发性嗜铬细胞瘤。221例嗜铬细胞瘤中，13例为恶性嗜铬细胞瘤。结论  实验室检查对症状功能性嗜铬细胞瘤作用较大。影像学检查有助于从肾上腺偶发瘤中发现静止型嗜铬细胞瘤。肾上腺外嗜铬细胞瘤常常多发。肾上腺外，多发，复发嗜铬细胞瘤有较高的恶变倾向。手术是治疗各种嗜铬细胞瘤的首选方法。中国医科大学附属第一医院泌尿外科宫大鑫

关键词：嗜铬细胞瘤，静止，肾上腺外，多发，恶性

近年来随着影像学技术和实验诊断技术的发展，嗜铬细胞瘤的检出率呈增加的趋势。对不典型和复杂嗜铬细胞瘤，诊断上较为困难，治疗上有一定的难度。结合我院20年221例嗜铬细胞的诊断和治疗经验，介绍如下。

方法和资料

方法

回顾分析从1982年至2002年经手术和病理证实为嗜铬细胞瘤病人临床资料，共221例。结合病人的症状，体征，实验室检查，影像学检查和病理结果，将嗜铬细胞瘤分为症状功能性嗜铬细胞瘤，静止型嗜铬细胞瘤，肾上腺外嗜铬细胞瘤，多发性嗜铬细胞瘤和恶性嗜铬细胞瘤。

临床资料

221例嗜铬细胞瘤基本资料

类型	例数	男女比例（M/F）	年龄(岁)	部位	大小（厘米）
症状功能性嗜铬细胞瘤	176	M/F=80/96	平均:49.5(18-77)	左/右=82/94	4.6（1.8-13.2）
静止型嗜铬细胞瘤	21	M/F=5/16	平均:45.2(25-62)	左/右=6/15	>5cm, 17例 <2cm, 2例
肾上腺外嗜铬细胞瘤	15(8例多发)	M/F=9/6	平均:38.1(20-66)	膀胱5例，腹主动脉旁 5例，肾门3例，腹主动脉与腔静脉之间2例	4.5（0.8-14.1）
多发嗜铬细胞瘤	17	M/F=9/8	平均:41.8(19-65)	肾上腺多发嗜铬细胞瘤6例,肾上腺外多发嗜铬细胞瘤5例,复发性嗜铬细胞瘤6例	4.1(0.7-15.2)

注：肾上腺多发嗜铬细胞瘤6例，其中双侧3例，左侧多发2例，右侧多发1例。

复发性嗜铬细胞瘤6例。肾上腺单发肿瘤术后复发3例。肾上腺外单发肿瘤术后复发3例。

3例于健康体检发现肿瘤，15例因腹痛，肝区疼痛等消化道症状而发现，3例于其他疾病随访中发现肾上腺肿瘤。其他因为血压增高，发现肿瘤。主要症状：表现为持续性高血压90例，阵发性高血压105例，无高血压症状26例。5例排尿时心慌。辅助检查：24小时尿CA测定，202例异常，阳性率91.4%；24小时尿VMA测定，201 例异常，阳性率为91.0%。B超检查215例，阳性率98.2%；CT检查211 例，阳性率99%；MRI检查150例，阳性率100%。5例膀胱嗜铬细胞瘤膀胱镜检查均发现肿瘤。

221例嗜铬细胞瘤中，确诊为恶性嗜铬细胞瘤13例。恶性嗜铬细胞瘤的分布情况见表2。

表2 13例恶性嗜铬细胞瘤的分布情况

类别	症状功能性嗜铬细胞瘤	静止型嗜铬细胞瘤	肾上腺外嗜铬细胞瘤	多发性嗜铬细胞瘤
例数	2	1	5	5

结果

症状功能性嗜铬细胞瘤

所有症状功能性嗜铬细胞瘤患者在充分降压扩容的基础上,进行手术治疗。术中开辟三条通路，其一通过锁骨下静脉穿刺监测中心静脉压和扩容， 另二条通路则为升压和降压药物，以迅速控制血压变化。171例病人均顺利完成手术，4例术中发生危象（2例高血压危象，2例严重心律失常），1例术后发生危象（低血压合并心律失常），3抢救成功，2例死亡。

静止型嗜铬细胞瘤

21例静止型嗜铬细胞瘤90年以前7例术中未按嗜铬细胞瘤准备，3例术中发生高血压危象，一例被迫中断手术，后按嗜铬细胞瘤准备完成手术,1例死亡；90年以后14例均按嗜铬细胞瘤准备，顺利完成手术。

肾上腺外嗜铬细胞瘤

15例肾上腺外嗜铬细胞瘤均行手术治疗，l例因术中大血管损伤出血死亡，l例因肿瘤与周围重要血管和脏器粘连严重未能切除而仅取病理，l例行被膜下剜出术，其余12例行肿瘤切除术，5例为多发肿瘤。多发肿瘤 5例，肿瘤数目3-6枚。良性10例，恶性 5例。复发6例，均再次手术治疗。

多发嗜铬细胞瘤

   3例双侧肾上腺肿瘤采用经腹保留肾上腺皮质的肿瘤切除术，单侧多发肿瘤行肾上腺切除术。肾上腺多发肿瘤治疗情况前文已诉。肿瘤复发后，行复发肿瘤切除术。

恶性嗜铬细胞瘤

13例均行手术治疗。首次手术根据肿瘤浸润情况及局部淋巴结转移情况确诊恶性嗜铬细胞瘤6例。7 例首次手术切除肿瘤病理诊断为嗜铬细胞瘤者,术后8个月～7年肿瘤复发,经病理证实为恶性嗜铬细胞瘤。病程中发现肿瘤转移至肝脏4例, 肺转移5例，骨转移均有2 例。局部淋巴结转移2 例。4例不能手术完全切除者术后辅以化疗。

讨   论

由于影像学检查、实验室检测的进步，根据典型的高血压症状和24小时尿CA，VMA的升高，可以作出嗜铬细胞瘤的定性诊断。对不典型嗜铬细胞瘤认识的不足和特殊类型嗜铬细胞瘤处理不当，部分病例没被及时诊治，部分病例被误诊，预后不良。结合本院经验和文献资料，把不典型和特殊类型的嗜铬细胞瘤的诊疗介绍如下。

症状功能性嗜铬细胞瘤

症状功能性嗜铬细胞瘤好发于30到50岁人群，女性略多于男性。症状功能性嗜铬细胞瘤约占全部嗜铬细胞瘤的90%左右。嗜铬细胞瘤的主要临床特点是高血压。严重头痛、多汗、心悸伴有心动过速是发作的主要特征。结合高血压表现，上述三联征常常提示嗜铬细胞瘤的可能。实验室检查证实血或者尿里儿茶酚胺水平及其代谢产物的增高，可以作出嗜铬细胞瘤的定性诊断。尿肾上腺素和去甲肾上腺素的敏感性可达97%，特异性可达100%。24小时尿VMA的敏感性只有65%。对某些病人，酚妥拉明试验有较大的诊断意义。

先用超声检查，然后配合CT或者MRI检查，有条件的话可使用核素扫描，是目前嗜铬细胞瘤定位诊断的方法^[1]。超声是无创伤的筛选工具，对于分辨肾上腺实性和囊性病变有较高的准确率。定位嗜铬细胞瘤最好的方法是CT检查。在使用增强剂的情况下，嗜铬细胞瘤表现出明显的增强效应。MRI可以提供T1和 T2加权影像，有利于鉴别嗜铬细胞瘤和其他肾上腺肿物。¹³¹I－MIBG核素闪烁扫描敏感性达90%-100%。生长抑素受体成像（奥曲肽扫描）对嗜铬细胞瘤也有诊断意义^[2]。

手术切除肿瘤是首选的治疗方法。手术前应该使用α肾上腺能受体阻滞剂或者钙通道阻滞剂，目前已被广泛接受。常用药物为苯卞明，常常需要服用7到14天。钙通道阻滞剂也有良好的效果。术中应用硝普纳或者酚妥拉明来控制高血压发作。如果术中发生心动过速或心律失常，可应用β阻滞剂。

手术的方法有开放手术和腹腔镜手术。腹部切口术野暴露较好，避免过多的触摸肿瘤。有经验的医师，通过仔细分离和准备，后腹膜入路也可以达到同样的效果。关于腹腔镜手术目前还是有争议的,赞同者认为它微创。反对者认为手术时间长，对于较大的肿瘤处理较为困难^[3]。选择好适应症，对于有经验的医师，腹腔镜还是有较大的优势。

 静止型嗜铬细胞瘤

肾上腺偶发瘤的发病率呈逐年增加的趋势,在CT及B超检查中约占0.35%-4.4%,嗜铬细胞瘤约占其中1.5%-23%^[4]。在嗜铬细胞瘤中静止型嗜铬细胞瘤占17.65%。静止型嗜铬细胞瘤临床表现不典型,根据症状、内分泌检查和影像学检查，不足以作出诊断。只有经过手术的肾上腺偶发瘤的病例才有机会被确诊。因而,静止型嗜铬细胞瘤的实际患病率要高于现有的报道。本组静止型嗜铬细胞瘤的发病率为同期嗜铬细胞瘤的10.3%。以女性患者（16／21），右侧居多(15/21)，可能与女性患者腹部疼痛，肝胆疾病的发生率较高有关，导致了检出率的增高。

静止型嗜铬细胞瘤由于缺乏典型的症状和激素的异常，诊断上较为困难。静止型嗜铬细胞瘤常见于肾上腺偶发瘤中，所以我们认为有意义的是从肾上腺偶发瘤中作出嗜铬细胞瘤的鉴别诊断。肾上腺偶发瘤中静止型嗜铬细胞瘤有典型的影像学特征，表现为单侧肾上腺圆形或椭圆形肿块，偶为双侧性。直径多小于2厘米（2／21）或大于5厘米（17／21）。而症状功能性嗜铬细胞瘤多为3～5厘米，虽然也有液化、坏死以及囊性变，但相对不常见并且面积不大，而静止型嗜铬细胞瘤（9／12）液化坏死面积超过50％。静止型嗜铬细胞瘤不产生临床症状，可能与以下影像学特征有关:（1）静止型嗜铬细胞瘤相对较大，肿瘤内部更容易出血、坏死，功能受到影响。（2）较小的静止型嗜铬细胞瘤在疾病的早期被偶然发现，分泌功能还不强^[5]。

实验室检查对症状功能性嗜铬细胞瘤的定性诊断十分重要，而对静止型嗜铬细胞瘤的作用有限。静止型嗜铬细胞瘤的围手术期死亡率偏高，可能是术前认识不够，术中准备不充分，容易产生高血压危象所致，但预后较好。本组3例术中发生高血压危象，和术前术中准备不足有关。近年来对怀疑嗜铬细胞瘤的病人，无论有无高血压表现，均主张术中按嗜铬细胞瘤准备。

肾上腺外嗜铬细胞瘤

肾上腺外嗜铬细胞瘤占全部嗜铬细胞瘤发病的18－24％^[6]。肾上腺外嗜铬细胞瘤29-40％为恶性^[6]，本组恶性占33.3%。肾上腺外嗜铬细胞瘤常常是多发性的，发病率为15－24％^[6]，本组多发33.3%。肾上腺外嗜铬细胞瘤的复发和转移率相对较高。

该病的高发年龄为20～30岁左右,没有性别差异。肾上腺外嗜铬细胞瘤患者通常伴有典型三联征症状，即头痛、心悸和出汗。多见肾脏区域或腹中部实质性肿块。Zuckerkandl体内的嗜铬细胞瘤还有一个特点，即大量摄入饮食，用力排便或触诊腹部时可使上述临床表现更为明显。腹膜后嗜铬细胞瘤临床表现通常为腹部或背部疼痛，且常可在腹部触及实质性肿块。发生在肾门区域内的肾上腺外嗜铬细胞瘤还可引起肾动脉狭窄。

膀胱嗜铬细胞瘤大多数膀胱肿瘤为单发性的，主要发生在膀胱穹窿、膀胱三角区及膀胱右侧壁。无痛性肉眼血尿及排尿时头痛、头晕、血压升高等“肿瘤激惹征”是本病的常见症状。其症状可由膀胱充盈、按压腹部、排便或性交而诱发。有的病人还可以通过肛诊发现肿块。

肾上腺外嗜铬细胞瘤的定位诊断是十分必要的，在术前要了解肾上腺外是否有肿块，是否多发性以及有否转移灶等。

高度怀疑肾上腺外嗜铬细胞瘤患者，同位素碘代苄胍(¹³¹I-MIBG)是首选的检查方法。MRI能良好地显示肿瘤与周围组织及脏器的关系。对于肾上腺外嗜铬细胞瘤和多发嗜铬细胞瘤，MRI较CT的价值较大。B超和CT联合检查可以提高定位诊断率^[7]。腔静脉分段采血测血中儿茶酚胺浓度的检查方法对肾上腺外嗜铬细胞瘤的定位也有一定的帮助。

怀疑膀胱嗜铬细胞瘤病人可行膀胱镜检查。本组病人全部经膀胱镜确诊。膀胱镜活检是危险和不明智的，因为大多数膀胱嗜铬细胞瘤是粘膜下或者壁内肿瘤，并且血管丰富。在检查时，要应用 α受体阻滞剂后进行，以免发生高血压危象。

肾上腺外嗜铬细胞瘤的处理原则和其他嗜铬细胞瘤一样，手术治疗为首选。肾上腺外嗜铬细胞瘤缺少完整的包膜，和周围组织、血管常有粘连，切除较为困难。大多数膀胱嗜铬细胞瘤为壁内肿瘤，单纯经尿道手术不能完全切除肿瘤。膀胱嗜铬细胞瘤的预后较其他嗜铬细胞瘤好。

 

多发性嗜铬细胞瘤

多发在部位上有三种形式^[8]（1）肾上腺多发嗜铬细胞瘤，可以表现为双侧肾上腺肿瘤和一侧肾上腺多个肿瘤。（2）肾上腺外多发嗜铬细胞瘤，肿瘤位于肾上腺外的嗜铬组织中。（3）嗜铬细胞瘤术后复发嗜铬细胞瘤。在时间上，多发有两种形式（1）同时性多发：表现为双侧肾上腺嗜铬细胞瘤，单侧肾上腺多发肿瘤，腹膜后多发肿瘤，未见有肾上腺和肾上腺外同时发生的嗜铬细胞瘤。（2）异时性多发，又称为复发：嗜铬细胞瘤术后在首发肿瘤之外其它部位嗜铬组织再次发生肿瘤。儿童和肾上腺外嗜铬细胞瘤多发常见 ^[9]。家族性嗜铬细胞瘤，多发内分泌肿瘤，Von Hippel-Lindau病好双侧多发。

多发性嗜铬细胞瘤的诊断与一般嗜铬细胞瘤的诊断相同，但是肾上腺外腹膜后多发嗜铬细胞瘤由于发生范围广泛，肿瘤大小不一，B超，CT，MRI检查难以确定肿瘤的具体数目，¹³¹I－MIBG做全身扫描，可以早期发现多发的微小嗜铬细胞瘤，尤其是发现肾上腺外多发嗜铬细胞瘤的功能优于CT。术中切除肿瘤之后，血压下降不明显的情况下，应考虑到多发性嗜铬细胞瘤的可能，应该进行探查。探查腹膜后交感神经节、嗜铬体这些肿瘤好发部位。

双侧肾上腺肿瘤的切除最好选择腹部切口。首先切除体积较小、安全容易的肿瘤，术中应该注意保存正常肾上腺组织，以防止术后肾上腺皮质功能低下。对于出现双侧肾上腺嗜铬细胞瘤，需切除双侧肾上腺者，应充分做好肾上腺功能不全的防治。腹膜后多发嗜铬细胞瘤也应采取腹部切口，有利于术中探查。多发性嗜铬细胞瘤术后易于其它部位嗜铬组织中再发肿瘤，尤其是在腹膜后的嗜铬体中有微腺瘤存在的可能性，即使术中认真探查，也未必能发现。因此术后严密随访十分重要。

嗜铬细胞瘤的复发率为6.5%～10%^[10，11]。肾上腺外、儿童、多发嗜铬细胞瘤复发率较高。复发原因一是良性肿瘤多发，表现为原发肿瘤不同时发生，如一侧肾上腺嗜铬细胞瘤术后对侧复发；二是原位复发或恶变及转移^[10]。复发性嗜铬细胞瘤不都是恶性肿瘤，复发性嗜铬细胞瘤容易恶变。

对于局部复发性嗜铬细胞瘤，仍可手术切除包括切除淋巴结转移灶，可获得长期生物化学和临床症状的缓解。如果有手术禁忌征，可采用药物治疗。

恶性嗜铬细胞瘤

恶性嗜铬细胞瘤大约占嗜铬细胞瘤的13％～26%^[12]。肾上腺外嗜铬细胞瘤的恶性发生率高于肾上腺内的嗜铬细胞瘤，但两者的预后没有差别。男性多于女性。

有报道表明恶性嗜铬细胞瘤中PCNA^[13]、P53^[14]等的阳性表达率较高，但在肾上腺良性和恶性嗜铬细胞瘤中表达率无显著性差异，说明这些基因在肿瘤的发生发展过程中有一定的作用，但用这些基因进行肾上腺嗜铬细胞瘤的良、恶性鉴别是不合适的。

核异型性、细胞分裂相增多以及包膜或者血管浸润，并不一定提示是恶性。只有在非嗜铬组织中出现了肿瘤，如淋巴结，骨骼，肝脏或者肺部出现了肿瘤细胞才能确诊为恶性^[15]。肾上腺外、多发、复发嗜铬细胞瘤的恶性倾向较高。本组恶性嗜铬细胞瘤，肾上腺外和多发所占的比例为76.9%。

手术切除原发病灶是首选的治疗方法。对于I－MIBG阳性，不能切除的肿瘤可行¹³¹I－MIBG治疗。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

参考文献

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Clinical experiences of pheochromocytomas within 20 yr (report of 221 cases)

GONG Daxin，YANG  Shaobo, KONG Chuize, JIAN Yuanjun, BI Jianbin, LIU Yili, WANG Ping, SUN Zhixi

Department of urology, the first affiliated hospital of China Medical University, Shenyang, 110001, China

Keywords:  pheochromocytoma, static, extra-adrenal, multiple, malignant

Abstract

Objective To investigate clinical characteristics of pheochromocytomas including atypical and complicated pheochromocytomas and summarize experiences of diagnosis, differential diagnosis and treatment.

Methods Clinical features of manifestation, sign, laboratory test and imaging examinations were retrospectively analyzed in 221 patients with the diagnosis of pheochromocytoma from 1982 to 2002.

Results 176 patients were identified as symptomatic pheochromocytomas, 21 as static pheochromocytomas, 15 as extra-adrenal pheochromocytomas ( 8 of them were multiple pheochromocytomas), 17 as multiple pheochromocytomas. 13 cases were confirmed as malignancies in 221 patients.

Conclusions Laboratory test is essential for symptomatic pheochromocytomas. Imaging examination is important and practical to distinguish static pheochromocytoma from incidentalomas. Extra-adrenal pheochromocytomas are often multicentric and have greater malignant potential. Recurrence rate is high in extra-adrenal and multicentric pheochromocytomas. Extra-adrenal, multicentric and recurrent pheochromocytomas have high potential malignancy. Surgical removal of tumor is the treatment of choice for all types of pheochromocytomas.