小心！“焦虑”也可能是冠心病

因陈旧的诊断方法及临床医生诊疗水平所限，将非冠心病误诊为冠心病的病例时有所见，因不典型的胸闷不适的表现将冠心病误诊其他疾病的病例则少见。

患者张女士，71岁，因“反复胸闷、气促伴心慌、乏力3年，加重2月”于2004年4月10日入院。1998年体检心电图发现偶发室性早搏(室早)，遂就诊于某医院心内科，诊断为“冠心病？”。因患者无任何不适感觉，未予治疗。2000年开始偶发心悸，心前区轻微憋闷感，未予诊治。2001年8月10日早晨，突发气促，胸闷、心慌、乏力、多尿、头晕，就诊于该院急诊，发现血压160/100mmHg，心电图正常。遂按“高血压”处理，症状很快消失。以后仍有类似症状出现，并有胸部闷热感，可忍受。后反复测血压正常。2002年3月7日晨，上述症状又发作，经神经内科就诊，诊断为“焦虑症”。开始用黛安神，佳乐定、谷维素、丹参滴丸等治疗。后又因心悸就诊于心内科，认为没有冠心病，属于神经官能症，该科建议住中医科，给予中药治疗，病情好转。2002年5月11日晨，又一次因上述症状就诊于急诊，心电图正常，建议继续中药治疗，并转诊心理科。2002年8月17日，就诊于心理科门诊，开始接受建议服用“赛乐特”。服该药2小时后，患者出现阵发性胸部灼热、全身烦热、心悸、气促、头面大汗出、口干舌燥、全身乏力，心率110bpm。心电图示“窦性心动过速”，未见ST段及T波改变。心肌酶及其他生化检查未见异常，因患者伴随腹泻，遂转送到消化内科，治疗后康复，随后一直在心理科门诊服用上述药物。2004年3月7日开始，睡醒后不适，症状同2001年，再次入心内科。入院后行24小时动态心电图(Holter)，超声心动图(UCG)均未见异常；运动平板试验提示V5V6导联ST段下移0.1mV，运动中无心绞痛发作。认为冠心病的诊断依据不足，以焦虑症进行治疗，3月8日开始服“百忧解”，服后病情逐渐加重。开始时胸闷心悸2～3天发作一次，后每日发作数次，连续治疗43天，因治疗无效转入我院。既往情况：传导性耳聋病史50余年，慢性胃炎病史3年，否认其他病史。广东省中医院急诊科丁邦晗

入院症见：神清，精神差，情志抑郁，懒言、乏力，少许头晕头痛及胸闷，口干少饮，耳聋，无发热，无心悸、气促、汗出，纳眠差，二便调。入院时BP:145/65mmHg，神清，精神疲倦，消瘦，心界不大，心率72次/分，律不齐，可闻及早搏，约2个/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，其他未见异常。入院心电图：偶发室早，无ST-T改变。TCD：双侧颈动脉硬化并右颈总动脉内钙化斑形成。颈椎X片：颈椎退行性病变，C3/4、C4/5、C5/6椎间盘变性。UCG：左室心肌向心性肥厚、心尖部前侧壁小范围变薄，运动低平。Holter：频发室早，偶发室上性早搏，短阵房性心动过速，未见明显ST-T改变。血脂、血糖、血尿酸、心肌酶、肌钙蛋白均正常。 入院诊断：“1.胸闷查因，冠心病？；2.高血压病1级；3.慢性胃炎；4.老年性焦虑症；5.传导性耳聋”。患者入院后反复发作胸闷不适，症状与入院前相似，24小时内约发作4-6次，每次持续时间不等，以清晨睡醒后为甚，多次在发作时查心电图及心肌酶无改变，服胸硝酸酯类及针刺合谷、内关可缓解。为明确患者的焦虑症诊断，对患者进行了焦虑自评量表（SAS）测查，SAS评分为21分，排除焦虑症。因患者胸闷不似典型心绞痛发作，临床诊断未能排除冠心病，于2004年4年14日行冠状动脉造影(CAG)检查。结果显示左冠脉前降支近端位于第一对角支开口处局限性70％狭窄；左主干、回旋支、右冠均无狭窄，血流通畅。遂在前降支直接置入支架一枚，支架释放后无残余狭窄。术后患者停用一切抗焦虑药物，胸闷减轻。术后2周出院，已无胸闷发作。

述评　　

焦虑症和冠心病在老年女性中的发病率均呈快速增长趋势。因焦虑症多有心悸、心前区或左胸疼痛、胸闷、气短、紧束感，伴心情紧张、出冷汗、面色苍白等症状而就诊综合医院的心内科或急诊科，因而将焦虑症误诊为冠心病的病例较多。老年心肌缺血并不以劳累性心绞痛为特征，常因症状不典型漏诊误诊。本例患者因症状不典型，发作时无缺血性ST-T改变，并且未行CAG检查，故出现了冠心病的漏诊。焦虑症的诊断没有进行SAS检查，心理科的医生仅根据经验做出诊断，从而出现了误诊。从本例患者的诊治经过可知，对于老年患者，冠心病临床症状不典型且实验室检查结果又不足以诊断冠心病的有条件的医院，建议行冠脉造影检查，以避免误诊和漏诊，减少心脏事件的发生。