双介入治疗肝硬化致门脉高压症上消化道出血的疗效观察

[摘要]  目的：探讨应用胃冠状静脉栓塞术联合部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化门静脉高压症上消化道出血的疗效观察。方法：122例肝硬化门静脉高压症并脾功能亢进患者，先行胃冠状静脉、胃短静脉超选栓塞，后行部分脾动脉栓塞，术中观察门静脉压力变化，随访食管胃底静脉曲张变化程度，再发出血情况、脾脏缩小程度及并发症等情况。结果：122例患者手术成功，门静脉压力从30.8±2.77mmH₂O下降到25.92±2.14mmH₂O，术后内窥镜及食道钡餐检查食管胃底静脉曲张程度明显好转。结论：双介入栓塞术治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张和脾功能亢进安全、有效、并发症少，值得临床应用推广。甘肃省中医院肿瘤科杜自忠

[关键词]  门静脉高压 上消化道出血 胃冠状静脉栓塞术 部分脾动脉栓塞术

Therapeutic  effects  of  double  Interventional  radiology  treat  the portal hgpertention upper gasteroin testinal hemorrhage of hepatic cirrhosis

   DU Zi-zhong . Gao Xiao-ping . Zhang bao-zhou Guole-yan Shen zheng-gao Department  of  Radiology  ,Lanzhon  Electric  Corporation Hospital  ,Gansu  Province  730050

ZHANG Zhi-yong  CHEN  Ze Department  of Radiology  ,Gansu  Provincial  ,Tumor  Hospital.  Lanzhou,730050

[ABSTRACT] Objective:To explore the effect of percutaneous transhepatic variceal embolization of gastroesophageal varices,combined with Partial splenic embolization devascularization(PTVE+PSE) in the treatment of Portal hypertention upper gastrointestinal hemorrhage.Methods:A total of 122 cases of hepatic cirrhosis combined with hypersplenism were operated.Advanced,gastroesophageal varices and vein gastric breves were embolism,then partial splenic artery were embolism,it observed portal vein pressure variety in the operation;the gastroesophageal revarices,the incidences of rebleeding,death,the improvement of splenemagly and complications were observed in the cases after PTVE and PSE.Results:122 cases operated successfully, the portal vein pressure descent from 30.8±2.77mmH₂O to 25.92±2.14mmH₂O，the degree of gastroesophageal varices were improved obviously.Conclusion:PTVE combined with PSE is safe,reasonable and effective for gastroesophageal varices,it deserve the clinical application expansion.

[KEY WORDS] Portal hypertention ;upper gastrointestinal hemorrhage; Percutaneous transhepatic variceal embolization;Partial splenic embolization devascularization

 经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术是经皮肤、肝脏穿刺至肝内门静脉分支,选择性地进行胃冠状静脉插管,用栓塞材料闭塞血管,达到治疗食管胃静脉曲张出血的一种介入性治疗方法,是控制食管胃底静脉曲张大出血的一种有效的非手术止血方法。门静脉高压症脾肿大严重者往往有脾功能亢进,部分性脾栓塞治疗可作为脾切除手术的替代疗法,又可保持脾脏所具有的功能。1999年11月至2008年2月本中心将二者联合应用即双介入治疗122例资料完整的肝硬化门静脉高压症（CPH）病人,效果满意,报告如下：

材料与方法

一.一般材料

1999年11月至2008年2月，对122 例资料完整的肝硬化门静脉高压伴脾功能亢进的患者行经皮肝穿胃冠状静脉及部分脾动脉栓塞术 。男73例，女49例，年龄23岁至75岁，平均43.5岁。均经ＣＴ、胃镜、钡餐、Ｂ超及实验室检查,证实为肝硬化胃底、食道静脉曲张及脾功能亢进。其中113例有出血史（出血1～2次，出血量200～1 600 ml/次），其中68例以出血为首发症状急诊入院。均有不同程度的低蛋白血症、腹水、贫血、黄疸等情况而不适合外科手术治疗或病人拒绝外科手术。临床症状：122例患者均有不同程度疲倦、衰弱无力，食欲减退，恶心。其中13例有腹泻症状。钡餐或胃镜检查120 例有食道胃底静脉曲张。实验室检查：术前白细胞<4.0X109/L111例，最低白细胞才2.8X109/L，血小板<60X109/L96例。最低血小板32X 109/L。

    二.方法

1  病人准备： 病人的各项必要检查已于术前完成，一般说来介入放射学检查是没有绝对禁忌症的，但必须重视出血，凝血时间，异常者要作凝血酶原时间测定，术前已作抗凝治疗者，如有可能应停用抗凝药物，脱水病人应充分补水。高血压者应用药物控制。并作好以下准备：

(1).  碘过敏试验。

(2). 心肺肝肾功能的检查，功能不全者予以纠正。

(3).  凝血时间、血常规检查，不良者予以纠正。

(4).  术前3日应用预防性抗生素及做肠道清洁准备。

(5). 改善全身情况，提高肝脏代偿功能，给予高糖、高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。低蛋白血症者，间断输入血浆或白蛋白等。

(6).  预防性应用抗生素，术前1／2h和术中每3h给予1个剂量，术后再给2～3个剂量。抗生素应选择广谱药物，如氨基糖甙类、头孢菌素类药物，并合用抗厌氧菌药，如甲硝唑等。

(7).  术前4h内禁食。

(8).  穿刺处皮肤准备，剃除局部阴毛或腋毛并清洗干净。

(9).  术前30分钟皮下注射鲁米那钠0．1?及阿托品0．5?。门脉高压症多由肝硬化引起，肝功能代偿的好坏直接关系到手术的成败，故必须作好充分的术前准备，以减少术后并发症的发生，确保治疗的成功。

     2  器材及药品准备：

 (1)． 门静脉穿刺系统：

A．PTCD套管针。

B．6F穿刺鞘。

C．5F Cobra导管。

D．0．035in导丝。

  E．0．035in金属加硬导丝（180cm）。

F．5mm、8mm钢圈、明胶海绵。

G．硬化剂 50%G.S或无水酒精 。    

(2)．脾及胃左动脉栓塞术：

   A．造影导管。

B．0．035in导丝。

C．穿刺针。

D．导管鞘等常规器材。

E．除常规器材准备外应准备sp微导管。

(3). 术中用药：

①.局麻药：常用1%普鲁卡因或利多卡因。

②.抗凝剂：常用肝素钠。

③.造影剂 ：离子型或非离子型造影剂。

④.止痛镇静剂：如杜冷丁注射剂等。

⑤.5mm、8mm钢圈、明胶海绵。

⑥硬化剂：无水酒精或50%G.S等。

3  术者准备： 介入治疗虽然比较安全可靠，但毕竟为创伤性治疗。术者在操作前应了解患者病史，作必须的体格检查，对各种有关的化验或其他检查情况进行综合分析作出初步临床诊断。要亲自与患者谈话，实事求是地说明介入放射学检查或治疗方法、价值及可能发生的并发症，在取得病人的同意后则要考虑好具体措施，所用器材一一准备妥当，对操作步骤、造影剂量、造影部位与摄片程序等作出初步方案。造影前术者应常规戴口罩、帽子、洗手、带消毒手套及穿消毒隔离衣。

4. 主要操作程序：

4.1经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术：在彩超引导下将肝穿刺装置送入门静脉（门静脉右干或左干），当穿入肝内门静脉1级或2级分支后将超硬导丝引入门静脉主干，放置血管鞘。经超硬导丝引入造影管并造影，测量门静脉压力后经导管首先缓慢注入无水酒精10 ml或50%的葡萄糖20 ml，然后将大的明胶海绵颗粒缓慢注入,采用低压流控法，注射速度尽可能慢。最后用钢圈栓堵血管主干，拔管后栓堵穿刺通道。然后又一次测量门静脉压力。全部操作过程均应在透线监视下进行。导管进入靶血管区后，应先行静脉造影，了解局部出血血管的来源、分布情况，以利用其进一步超选择治疗，使导管更贴近出血血管部位。

 

图1经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术

 

 

图2经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术

 

4.2脾及胃左动脉栓塞术：按Seldinger法行股动脉穿刺成功置入5F血管鞘，将5F导管在透视下插入脾动脉起始部位造影。了解脾脏大小和血管分布情况。在置导管于脾动脉远端，根据经验公式G=（E-11.5）A/50.5，用混合抗菌素及造影剂作载体注入明胶海绵颗粒或PVA颗粒作脾动脉栓，并随时造影检查栓塞范围。还可将5F导管在透视下插入胃左动脉起始部位造影，将抗菌素及造影剂作载体注入明胶海绵颗粒或PVA颗粒或5mm钢圈栓塞。

图1  脾动脉栓塞术

4.3采用西门子LOGIQ?400MR3型彩色多普勒超声血流显像仪。患者于术前、术后2周、术后半年用彩色多普勒系统观测门静脉及脾静脉的血流状态，测量时间平均血流速度、血流量参数及血管内径。

结果

一、122例手术操作成功，经双介入栓塞前后门静脉压力变化如下（表1）

表1   手术前后门静脉压力变化表

组别                 例数               门静脉压力（mmHg）           

 

正常                                       5?10

术前                 122                    30.8±2.77

术后                 122                    25.92±2.14

 

 

二、术后2周门静脉内径较术前明显缩小（P<0.01），血流量参数较术前明显降低（P<0.001），平均血流速度无明显降低（P>0.05），门静脉血流量参数减少（330.43±30.21ml/min），占术前血流量参数的21.37%。术后半年门静脉内径比术前2周又明显缩小（P<0.01），血流量参数比术后2周又明显降低（P<0.001），平均血流速度无明显降低（P>0.05），门静脉血流量参数比术后2周减少（218.24±30.12ml/min），占术前门静脉血流量参数的14.05%，术后半年门静脉平均血流速度较术前明显降低（P<0.05）（表2）

表2  手术前后门静脉血流动力学各指标（x¯±s）

 

组别        例数     血管内径        平均血流速度         血流量参数

                     （cm）            （cm/s）             （ml/m）

 

术前     122    1.46±0.43          16.53±0.42          1538.51±4.48

术后2周  122    1.27±0.43          15.31±0.63         1208.11+±9.28

术后半年    122    1.17±0.43          14.12±0.64         989.87±2.38

Ⅰ：Ⅱ   　＜0.01              ＞ 0.05          ＜   0.001  

P值 Ⅰ：Ⅲ      ＜0.01              ＜0.01          ＜　  0.001

     Ⅱ：Ⅲ     ＜0.01              ＞0.05          ＜   0.001

 

 

注：Ⅰ为术前组，Ⅱ为术后2周组，Ⅲ为术后半年组

三、2周脾静脉的内径较术前明显缩小（P＜0.001＝，血流量参数较术前明显降低（P＜0.01＝，平均血流速度无明显降低（P＞0.05），脾静脉血流量参数较术前减少了（228.98±26.32）ml/min，占术前血流量参数的29.70%。术后半年脾静脉的内径较术后2周又明显缩小（P＜0.01＝，血流量参数较术后2周又明显降低（P＜0.005＝，平均血流速度无明显降低（P＞0.05），脾静脉血流量参数比术后2周减少了（215.27±21.28）ml/min，占术前门静脉血流量参数的21.59%，术后半年脾静脉平均血流速度较术前明显降低P＜0.05（表3）

 

 

表3手术前后脾静脉血流动力学各指标变化表（x¯±s）

 

组别        例数     血管内径        平均血流速度         血流量参数

                     （cm）            （cm/s）             （ml/m）

 

术前      122   1.18±0.005          15.88±0.49         1010.27±76.78

术后2周  122   1.00±0.005          14.07±0.49         710.82+±58.36

术后半年   122   0.85±0.005          12.80±0.59         495.55±63.21

       Ⅰ：Ⅱ   　＜0.001             ＞ 0.05          ＜   0.01  

P值   Ⅰ：Ⅲ      ＜0.001            ＜0.05          ＜　  0.01

       Ⅱ：Ⅲ     ＜0.01              ＞0.05           ＜   0.005

 

注：Ⅰ为术前组，Ⅱ为术后2周组，Ⅲ为术后半年组

四、栓塞术后门静脉及脾静脉血流量参数的减少与脾动脉血流量参数减少呈正相关关系。111例病人曲张静脉经内窥镜及食道钡餐检查呈明显好转，有效率达91%。再出血1例，有效率99.18%。术后1个月内CT或B超检查，脾栓塞面积在40%~60%，平均在50%，其中45%~55%者113 例（图1、2），术后3天白细胞、血小板开始上升，107例术后半月基本达到正常水平。随访2年其中脾亢复发4例，占3%，比其他文献报道率低。41例白细胞、血小板恢复正常，占33.6%。随访患者肝功能和血清免疫指标改变不明显。

                      讨论

门静脉高压症是一种临床常见疾病，常并发消化道出血、脾功能亢进、肝功能损伤和肝性脑病等严重甚至致命的并发症。尤其是胃底食道静脉破裂出血来势迅猛，严重危及病人的健康和生命。据统计，67％的门静脉高压病人在病程中必然发生消化道出血，第1次出血的病死率可达30％以上，47%~84％的生存者又常在6周内再次发生出血，而再出血的病死率高达30%~70％[3]，故治疗和预防胃底食道静脉破裂出血是门静脉高压症的首要任务。介入双重栓塞门静脉型上消化道大出血，创伤小，短中期效果迅速可靠，此类患者由于反复大出血，体质差，个别出现了休克症状，双重栓塞治疗能起到挽救生命的作用，且改善生活质量。尽可能将所有曲张静脉栓塞，减少再次出血的机会。胃底静脉一般用无水酒精和明胶海绵颗粒加碘油即可，但合并食管静脉曲张尽可能用钢圈栓塞，因为此分支较粗，血流量较大。脾动脉栓塞，一般栓塞40%~60%为多，脾脏越大，为减轻栓塞反应，应进行分次栓塞。栓塞小于40%时效果较差，大于70%造成严重并发症并可造成肝功能进一步损害。双重栓塞既有效控制大出血，又减轻出血血管压力，从而达到双保险治疗的目的。因为本方法与外科断流术一样，仍为姑息治疗方法，门静脉压力随肝硬化进一步加重，可能出现代偿的胃底动脉进而出血，在栓塞治疗时应首先栓塞最头侧的曲张静脉，以延迟近端侧支循环的形成。用较小的栓塞物质栓塞曲张静脉的末梢，近端或较大的曲张静脉主要用钢螺圈栓塞。尽量栓塞所有可见的曲张静脉，否则术后可能重新出血。在注入栓塞物质时应防止其返流造成意外栓塞和门静脉血栓形成。可进行重复栓塞以阻止新形成的食管侧支静脉，是进一步形成内分流。

应用DSA实时显示出血动静脉，确定安全的栓塞部位比常规血管造影更为敏感。 介入治疗主要是经导管动静脉内药物治疗和栓塞治疗。 我们认为应用止血药物对较小血管及出血广泛者有较好的效果， 而对出血量大的小血管则用栓塞治疗，其作用快而持久。 临床应用结果表明：经颈静脉门体分流术TIPS，经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术，选择性脾及胃左动脉栓塞术。对食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施是安全、简便、 可靠的检查方法， 而介入栓塞则是有效、 创伤性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血症状。可很好缓解门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病的大出血。尤其适合急性食道胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病的大出血。 术后并发症的预防与处理：

(1). 腹腔内出血，手术后应严密观察有无腹痛，血压下降，脉搏细弱，乏力，如发现异常，立刻通知医生查明出血部位，采用气囊扩张压迫止血。

(2). 胆道出血，发生率1%～4%，轻者给予保守治疗，重者行肝动脉和门静脉造影，了解内瘘发生的部位，以做相应的治疗。

(3). 肝动脉损伤，选择性肝动脉造影和栓塞是诊断和治疗肝动脉损伤的唯一方法。

(4). 动静脉瘘。

(5). 胸腔积液。

(6). 内支架再狭窄，可用球囊扩张治疗。

(7). 异位栓塞（经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术及脾及胃左动脉栓塞术），其中门静脉栓塞率高达16%，应积极治疗并发症。

(8). 动脉栓塞术后常见并发症有上腹不适，恶心、呕吐、呕血、黑便和发热等，此谓栓塞后综合征，一般持续1周左右。严重并发症有胃缺血性梗塞、坏死、溃疡、出血和穿孔，但并不常见。对症处理（包括止痛、止吐、保护胃黏膜等治疗）外，最主要的症状发热反应，如发热至38.5℃以上时采取降温措施，并给予药物降温。

    (9). 对症处理后，一般2周内消失。操作不当，可引起个别病例的血管损伤，如血管痉挛、内膜损伤、穿刺部位血肿形成。酌情应用血管解痉剂和穿刺部位血管加压，血管损伤均可恢复，特别应注意的是，栓塞物质逆流造成非靶器官的误栓，临床可出现脊髓损伤、脾栓塞、消化道溃疡、急性胰腺炎或脓肿等。根据操作不同部位的血管，误栓不同的脏器，有各种不同的；临床表现。为了避免非靶器官误栓，应提高操作技术水平。在调线监视下，将动脉导管插到合适的深度，尽量靠近肿瘤的靶血管区。在注射栓塞剂时，压力不宜过高；术后应加强抗炎和输液治疗，适当应用抗凝剂。大多数情况下均可避免误伤操作血管。

(10). 上消化道大出血是肝硬化最常见而又严重的并发症。出血的原因主要是门脉高压导致食管静脉曲张破裂出血。一经出血，来势凶猛，死亡率高。 

综上所述，在我国,肝炎后肝硬化是门脉高压症的主要原因。这类病人往往肝功能损害比较严重,在急性出血时,一般状况较差,因此治疗方法力求损伤小、安全性好、病死率低、近期止血效果确切、远期止血效果满意、操作简单、便于推广等特点。双介入法具备上述优点，但缺点是手术花费时间长,接触Ｘ线量大。因此,在技术条件具备,有充分经验的前提下,应根据病人的实际情况,合理地采用该疗法。

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