上消化道出血

1         概述   

消化道出血是一种常见病，根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。这里叙述上消化道出血，上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃十二指肠及胰腺、胆道病变、胃空肠吻合术后的空肠上段病变等引起的出血。大出血指出血达≥1000ml或血容量20%，伴周围循环衰竭。主要表现：呕血、黑便、周围循环衰竭。病因：食管胃底静脉曲张破裂，非食管胃底静脉曲张性，消化性溃病最常见。最常见病因：甘肃省中医院肿瘤科杜自忠

(1).消化性溃病。

(2).食管胃底静脉曲张破裂。

(3).急性糜烂性出血性胃病（胃炎）?由NSAID、饮酒、应激等引起。

(4).胃Ca。

一.上消化道疾病

(1).食管疾病：食管炎，食道癌，损伤（物理损伤，化学损伤）性食管喷门粘膜撕裂综合征（Mallory?Weiss syndrome）系剧烈呕吐和其他原因导致腹内压骤然升高造成胃喷门和食管远端粘膜和粘膜下层的纵行撕裂。

(2).胃十二指肠疾病消化性溃病: 45%?50%急性糜烂出血性胃病（胃炎），5?25%胃Ca， 1%?5%胃血管异常，胃粘膜下的动脉破裂（Dieulatoy病）：出血是由缺损的胃粘膜病变处大而扭曲的动脉血栓形成及破裂所致，特点是突发的，无痛性，间歇性出血。

二.门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病：19%?31%。

三.上消化道邻近器官或组织的疾病:

(1).胆道出血。

(2).胰腺疾病累及十二指肠。

(3).主动脉瘤破裂入上消化道。

(4).纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

四.全身疾病

(1).血管性疾病。

(2).血液病。

(3).尿毒症、结缔组织病，急性感染（钩体病流行性出血热）。

2   诊断  

临床表现 ：主要取决于出血量和出血速度。

(1).呕血与黑便：特征性表现。

(2).失血性周围循环衰竭：头昏、乏力、晕厥、肢冷、HR↑，BP↓休克。

(3).贫血和血象变化：3?4h以上才出现贫血，出血后24～72h以血液稀释到最大限度出血24h以内Ret ↑，4～7天后达5%?15%。出血2～5h，WBC升达（10～20）×10⁹/L 出血止后2～3天才恢复。

(4).发热：24h内低热，持续3～5天，原因：可能与周围循环衰竭→体温调节中枢功能障碍有关。

(5).氮质血症：称肠源性氮质血症24～48h增高，高峰≤14.3mmol/L，3～4天可恢复正常。

  一.确立上消化道出血的诊

（一）.排除消化道以外的出血因素

(1).排除来自呼吸道出血：咯血、呕血的鉴别咯血呕血病因，呼吸系统疾患，心脏病等。 消化道病患出血前症状，喉痒感，胸闷咳嗽等。上腹不适，恶心呕吐等出血方式：咯出、呕出，可为喷射状血色，鲜红、棕黑、暗红，有时鲜红血性混有物，痰泡沫、食物残渣，胃液反应，碱性、酸性黑便，除非咽下，否则无黑便。

(2).排除口鼻咽喉部出血：问前病史，局部检查。

(3).排除进食引起的黑囊：如动物血、铋剂、炭粉等。

（二）.判断上下消化道出血   上消化道出血：呕血、黑便。下消化道出血：血便或暗红色大便若难以鉴别可行胃镜检查。

二.出血程度的估计  消化道出血5?10ml，OB+，出血达50?100ml 黑便，胃内积血在250?300ml可出现呕血。一次出血量400ml，可无全身症状，一次出血量400?500ml，可出现全身症状：如头昏心慌、乏力等，短时间内出血量>1000ml可出现周围循环衰竭表现，急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的明确表现。血压和心率是关键指标。患者由平卧位改为坐位时出现血压下降，下降幅度15?20mmHg；心率加快：上升幅度10次/分??是紧急输血的指征。若SP90mmhg、HR120次/分伴有面色苍白，四肢湿冷烦躁不安或神志不清??进入休克状态。休克指数=脉博（次/分）/收缩压L（mmHg）=0.54表示血容量正常，=1.0表示失血量占血容量23%，失血量800?1000ml，=1.5表示失血量占血容量33%，失血量约1500ml，=2.0表示失血量占血容量43%，失血量约2000ml。上消化道出血病情严重程度分级：轻度、 中度、 重度。  

三.出血是否停止的判断   继续出血的判断。反复呕血，或黑粪次数增多，粪质稀薄，伴肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或暂时好转而又恶化。Hb、RBC与Hct继续下降，Ret持续升高。补液当尿量足够的情况下，血BUN持续或再次升高。

四.出血的病因诊断

（一）.临床为实验室检查提供的线索。慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前疼痛加剧，出血后减轻/缓解??消化性溃病。有服用NSAID等损伤胃粘膜的药物或应激状态者??急性糜烂性出血性胃病。有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒史，并有肝病与门脉高压的临床表现者??食道胃底静脉曲张破裂出血。中年以上患者出现上腹痛，伴有厌食，消瘦者??胃Ca胃液、呕吐物、粪隐血试验，外周RBC、HB、Hct等检测。凝血功能、血Cr、BUN、肝功能等检测。

（二）.胃镜检查：首选检查方法。多在出血后24?48小时内进行，称急诊胃镜。在胃镜检查前需先纠正休克，补充血容量，改善贫血。

（三）.X线钡餐检查：适用于有胃镜检查禁忌症，不愿行胃镜检查患者经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段者。检查一般在出血停止数天后进行。

（四）.其他检查：选择性动脉造影，吞棉线试验，小肠镜检查适用于不明原因的小肠出血。

 3  .治疗方法的优化选择及疗效分析  

休克、迅速补充血容量放在首位。

一.一般急救措施：休息、禁食、吸氧、监测生命体征。

二.积极补充血容量，迅速建立静脉通道。紧急输血指征：1、改变体位出现晕厥，血压下降15?20mmHg，HR加快10次/分。2、失血性休克。3、Hb70g/L或血细胞比容25%。

三.止血措施

（一）.食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施:

(1).药物止血：

①．血管加压素：基本药物，主要通过收缩内脏血管以减少门脉血流量从而降低门脉压。垂体后叶素：0.2u/min?0.4u/min?0.6u/min目前主张同时便用硝酸甘油。副作用：腹痛，BP↑心肌缺血禁忌征：高血压，冠心病，妊娠特制加压素：2mgIV 以后1mgIV Q6H。

②．生长抑素及类似物：选择性减少内脏血流量降低门脉压及减少侧支循环血流量的作用。8肽善得定（善宁、奥曲肽） 0.1mg+10%GS20ml，再用0.6mg+10%GS500ml中静滴维持12hrs2/日（25?50mg/h维持）14肽施他宁250ugIV继以250ug/h持续滴注。

(2).三腔二囊管压迫止血：用于药物不能控制出血。缺点：痛苦大，并发症多。持续压迫最长时间≤24小时。

(3).内镜下治疗：在生命体征稳定后进行硬化疗法（EVS）皮圈结扎术（EVL）：可作为造首选方法组织粘合剂注射治疗金属夹内镜止血治疗。

(4).血管介入治疗：选择性动脉灌注及栓塞术。主要为经颈静脉门体分流术TIPS，经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术，选择性脾及胃左动脉栓塞术，详见门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。

(5).外科手术：分流术、断流术。

(6).预防：首选普奈洛尔及长效硝基异山梨醇酯。

(7).原发病的治疗。

（二）非静脉曲张性上消化道出血的治疗：

(1).抑酸药物：↑胃内PH值，促进Plt聚集或纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，又可治疗溃疡H2RA或PPI。

①．诊断明确后首选大剂量PPI治疗。奥美拉唑80mgIV以8mg/h输注72h。

②．H2RA：西米替丁、雷尼替丁 用于低危患者。

(2).止血药物：胃内注入硫糖铝混悬液，冰冻8%去甲腺上腺素。立止血PAMBA Diynone云南白药。

(3).生长抑素及其类似物：收缩内脏血管，降低门脉压，抑制胃酸、胃蛋白酶及制激粘液分泌促进Plt凝聚和血块收缩作用。

(4).内镜直视下止血：

①.药物喷洒法：8%去甲肾上腺素，5%孟氏液 凝血酶及复合物。

②.局部注射法：激光照射法、微波高频电灼、止血夹等。

(5).选择性血管灌注及栓塞治疗，急诊止血效果明显，减少并发症的发生，减轻患者的痛苦与负担，对上消化道出血有定性和定位诊断价值。而介入栓塞则是有效、创伤性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血症状。

图 1 胃左动脉灌注及栓塞

(6).手术治疗：内科积极治疗无效者。

(7).原发病的治疗。

小结：上述为非静脉曲张性上消化道出血诊治流程(其他详见门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病)

传统处理上消化道出血或术后再出血的方式是胃镜下急诊止血或再次手术探查。但这样处理一是止血效果差，二是再次手术常难以确定出血部位，且因局部粘连、胃肠壁水肿使手术止血面临极大的困难。患者往往短期内不能耐受再次手术，而出现术后严重并发症。因此，探索能够及时诊断、有效止血的新方法是临床研究的重要课题。采用介入栓塞治疗上消化道出血，该介入治疗方法为一种新的疗法，急诊止血效果明显，今后要深入研究与完善，认真细致的观察病人，减少并发症的发生，减轻患者的痛苦与负担。

4   介入治疗方法的介绍及比较

  一  上消化道大出血术后短期内再出血的处理是临床治疗中的难点， 特别是年老体弱的患者大手术后根本无法承受再次手术探查。再出血原因复杂， 常存在多种因素， 但主要有：

 (1). 术中探查不仔细， 遗漏了出血病灶， 如溃疡病和食道胃底静脉曲张同时存在， 术中只找到一个病灶就手术处理，而溃漏了真正的出血病变。

 (2). 手术方式不当造成术后再出血， 如溃疡病仅行旷置性胃大部切除。

 (3). 术中探查找不到出血灶而盲目的行胃大部切除。 过去处理上消化道大出血术后再出血的主要方法是胃镜下急诊止血和再次手术探查。这样一是止血效果差， 二是术中局部粘连、 胃肠壁水肿， 手术操作面临极大的困难， 患者往往因短期内不能耐受再次手术， 而出现严重的并发症。

(4).  采用经右股动脉插管选择性腹腔动脉造影对上消化道出血有定性和定位诊断价值。 凡出血速度在0.5 ml/s以上就能显示造影剂外溢， 同时造影还能显示病变部位血管和血流异常情况。 应用DSA实时显示出血动脉， 确定安全的栓塞部位比常规血管造影更为敏感。 介入治疗主要是经导管动脉内药物治疗和栓塞治疗。我们认为应用止血药物对较小血管及出血广泛者有较好的效果， 而对出血量大的小血管则用栓塞治疗， 其作用快而持久。胰十二指肠上动脉出血， 经选择性腹腔动脉造影后，再行超选择性胰十二指肠动脉插管， 经导管注入明胶海棉颗粒， 继而采用羊毛弹簧圈栓塞后， 出血迅速停止。 临床应用结果表明： 选择性腹腔动脉造影对上消化道大出血术后再出血的患者是安全、简便、 可靠的检查方法， 而介入栓塞则是有效、 创伤性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血症状。

二 介人治疗的优势：

(1).介人治疗的区域性优势。   

     (2).介人化疗的药代动力学优势。

     (3).直接栓塞治疗优势。   

三  栓塞材料选择:  根据血管造影情况，可用自制明胶海绵颗粒或钢圈。

5 介入治疗的禁忌症、适应症

一  适应症　

(1).各种原因引起的上消化道出血，经内科保守治疗无效者。

(2).三腔二囊管压迫止血及内镜下治疗不理想的患者。

(3).癌性溃疡伴大出血者。

(4).慢性、间歇性上消化道出血，经临床、实验室及放射学检查确诊者。

(5).急性消化道出血而不拟或不适合急诊手术治疗者。

二　禁忌症　

(1).出、凝血功能异常者。

(2).心、肺、肝、肾功能不全者。

(3).严重全身衰竭或休克。

(4).不能合作的患者。

(5).碘过敏者。

6 术前准备   

一.  病人准备  病人的各项必要检查已于术前完成，一般说来介入放射学检查是没有绝对禁忌症的，但必须重视出血，凝血时间，异常者要作凝血酶原时间测定，术前已作抗凝治疗者，如有可能应停用抗凝药物，脱水病人应充分补水。高血压者应用药物控制。并作好以下准备：

(1).  选择好造影的时机，一般在出血速度≥0．5ml/min才能显示阳性征象。

(2).  出血过多患者应首先予复苏和扩充血容量。

(3).  开放一条较大的补液、输血静脉径路。

(4).  碘过敏试验。

(5).  心肺肝肾功能的检查，功能不全者予以纠正。

(6).   凝血时间、血常规检查，不良者予以纠正；低蛋白血症者，间断输入血浆或白蛋白等。

(7). 预防性应用抗生素，术前1／2h和术中每3h给予1个剂量，术后再给2～3个剂量。抗生素应选择广谱药物，如氨基糖甙类、头孢菌素类药物，并合用抗厌氧菌药，如甲硝唑等。

(8). 术前4h内禁食。

(9).  穿刺处皮肤准备，剃除局部阴毛或腋毛并清洗干净。

(10).  术前30分钟皮下注射鲁米那钠0．1?及阿托品0．5?。门脉高压症多由肝硬化引起，肝功能代偿的好坏直接关系到手术的成败，故必须作好充分的术前准备，以减少术后并发症的发生，确保治疗的成功。

     二 . 器材及药品准备：

    (1).  穿刺针。

   (2). 6F穿刺鞘。

   (3). 5F单弯导管。

   (4). 5F Cobra导管。

   (5).  猪尾巴导管。

   (6).  三通。

   (7).  0．035in导丝。

   (8).  0．035in金属加硬导丝（180cm）.

   (9).  心电监护仪。

   (10).  明胶海绵。

   (11).  弹簧圈（各种型号）。

   (12).  除常规器材准备外应准备sp微导管。

(13 ). 术中用药：

①.局麻药：常用普鲁卡因或利多卡因。

②.抗凝剂：常用肝素钠。

③.造影剂 ：离子型或非离子型造影剂。

④.止痛镇静剂  如杜冷丁注射剂等。       

三.  术者准备  介入治疗虽然比较安全可靠，但毕竟为创伤性治疗。术者在操作前应了解患者病史，作必须的体格检查，对各种有关的化验或其他检查情况进行综合分析作出初步临床诊断。要亲自与患者谈话，实事求是地说明介入放射学检查或治疗方法、价值及可能发生的并发症，在取得病人的同意后则要考虑好具体措施，所用器材一一准备妥当，对操作步骤、造影剂量、造影部位与摄片程序等作出初步方案。造影前术者应常规戴口罩、帽子、洗手、带消毒手套及穿消毒隔离衣。

7 操作技术及术中注意事项

一.  出血的血管造影定位诊断：常规采用Seldinger技术行介入治疗。穿刺部位可选择股动脉、肱动脉、腋动脉、盆腔动脉等，根据病变部位而定。由于股动脉相对表浅，穿刺插管方便，成功率较高，操作安全可靠且并发症甚少。目前穿刺部位最常采用股动脉。具体方法是：先消毒穿刺部位的皮肤，并行局麻，在股动脉搏动的上缘，用2mm的皮肤切口，动脉穿刺针顺小切口，呈30 ～40 度角进入股动脉。如穿刺针出现沿股动脉纵轴方向一致的搏动，证明穿刺成功。此时拔去针芯后，可见针尾喷射的动脉血液，应立即将导引钢丝经穿刺套管送入股动脉内，退出套管后，固定导引钢丝，然后将动脉血管鞘沿钢丝送入血管内，最后退出导引钢丝。接着作超选择动脉造影，寻找出血动脉。全部操作过程均应在透线监视下进行。动脉导管进入靶血管区后，应先行动脉造影，了解局部出血血管的来源、分布情况，以利用其进一步超选择治疗，使动脉导管更贴近出血血管部位。

二.  药物灌注及栓塞：明确出血部位，选择好导管位置后，即可行药物灌注治疗，如出血停止，临床好转，则停止灌注。如出血不见好转，则选择栓塞治疗。  

8 术后处理

   一.  常规给予利尿剂和补充电解质，因为加压素为抗利尿激素，病人可能伴有水潴留，电解质失衡反应。

   二.  病人绝对卧床休息24 h,穿刺侧肢体平伸24 h,穿刺部位沙袋压迫6 h, 以免穿刺处血凝块脱落，引起皮下血肿或大出血，以后可起床活动，观察有无出血、渗血以及注意穿刺远端肢体皮色、温度、感觉等。如无胃肠道反应，可早期进食，尤其补水，帮助排泄造影剂，以防止肾功能受损。拔管后由于压迫不当，可能会造成大出血，或穿刺部位大血肿。尤其是肥胖病人压迫较困难，因此，操作者一定要掌握好。压迫时不能移动手指，也不要让病人移动。假如一切按常规进行，而穿刺处仍不止血，应注意患者出凝血机制是否正常，或肝素用量是否过大。过量的肝素可用鱼精蛋白抵消；而出凝血机制障碍者应用止血药物。告诉病人术后体温可有不同程度升高,最高可达38 ℃以上,通常持续2～3周左右,为坏死物所致，以缓解其焦躁情绪。记录病人24 h尿量,以观察肾功能的变化。

三.   指导病人进半流食或软食,以碳水化合物食品为主,辅以水果、蔬菜等高维生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。

四.  密切观察有无并发症的发生。如发现症状及时报告医师,对症处理。

9 并发症及防治

一. 最常见的并发症为：

(1). 轻微腹痛与腹泻，一般不需处理。

(2). 动脉栓塞术后常见并发症有上腹不适，恶心、呕吐、呕血、黑便和发热等，此谓栓塞后综合征，一般持续1周左右。

(3). 严重并发症有胃缺血性梗塞、坏死、溃疡、出血和穿孔，但并不常见。

(4). 对症处理（包括止痛、止吐、保护胃黏膜等治疗）外，最主要的症状发热反应，如发热至38.5℃以上时采取降温措施，并给予药物降温。对症处理后，一般2周内消失。

(5). 操作不当，可引起个别病例的血管损伤，如血管痉挛、内膜损伤、穿刺部位血肿形成。酌情应用血管解痉剂和穿刺部位血管加压，血管损伤均可恢复，特别应注意的是，栓塞物质逆流造成非靶器官的误栓，临床可出现脊髓损伤、脾栓塞、消化道溃疡、急性胰腺炎或脓肿等。根据操作不同部位的血管，误栓不同的脏器，有各种不同的临床表现。

   二.  其他注意：病人绝对卧床休息24 h,穿刺侧肢体平伸24 h,穿刺部位沙袋压迫6 h, 以免穿刺处血凝块脱落，引起皮下血肿或大出血，以后可起床活动，观察有无出血、渗血以及注意穿刺远端肢体皮色、温度、感觉等。如无胃肠道反应，可早期进食，尤其补水，帮助排泄造影剂，以防止肾功能受损。拔管后由于压迫不当，可能会造成大出血，或穿刺部位大血肿。尤其是肥胖病人压迫较困难，因此，操作者一定要掌握好。压迫时不能移动手指，也不要让病人移动。假如一切按常规进行，而穿刺处仍不止血，应注意患者出凝血机制是否正常，或肝素用量是否过大。过量的肝素可用鱼精蛋白抵消；而出凝血机制障碍者应用止血药物。告诉病人术后体温可有不同程度升高,最高可达38 ℃以上,通常持续2～3周左右,为坏死物所致，以缓解其焦躁情绪。记录病人24 h尿量,以观察肾功能的变化。

三.   指导病人进半流食或软食,以碳水化合物食品为主,辅以水果、蔬菜等高维生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。

四.  密切观察有无并发症的发生。如发现症状及时报告医师,对症处理。

五.  避免非靶器官误栓，应提高操作技术水平。在调线监视下，将动脉导管插到合适的深度，尽量靠近肿瘤的靶血管区。在注射栓塞剂时，压力不宜过高；术后应加强抗炎和输液治疗，适当应用抗凝剂。大多数情况下均可避免非靶器官误栓。

10 疗效评价及治疗间隔

应用DSA实时显示出血动脉，确定安全的栓塞部位比常规血管造影更为敏感。 介入治疗主要是经导管动脉内药物治疗和栓塞治疗。 我们认为应用止血药物对较小血管及出血广泛者有较好的效果， 而对出血量大的小血管则用栓塞治疗，其作用快而持久。胰十二指肠上动脉出血， 经选择性腹腔动脉造影后， 再行超选择性胰十二指肠动脉插管， 经导管注入明胶海棉颗粒， 继而采用羊毛弹簧圈栓塞后， 出血迅速停止。临床应用结果表明： 选择性腹腔动脉造影对上消化道大出血术后再出血的患者是安全、 简便、 可靠的检查方法， 而介入栓塞则是有效、 创伤性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血症状。可一次治愈(除门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病治疗，但重复性治疗优于其他治疗)。

11 复诊及随访

较为常用是胃镜、上消化道钡餐和化验检查。有学者认为化验检查加胃镜联合运用为首选，在3～7天内进行一次监测看出血情况。

12 术前谈话及签字、注意事项

    一.   严密观察生命体征  对血压的观察：消化道大出血可导致休克,失血性休克的主要原因是血容量不足,表现为血压下降和脉压差缩小；对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志,休克早期脉搏加速,休克晚期脉搏细而慢；对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热,一般≤38.5 ℃，持续数日或数周,原因系出血后分解产物吸收,血容量减少,体温调节中枢失调而引起发热，若体温≥38.5 ℃,应考虑出血后诱发感染,如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。

二.   观察呕血、便血性质和量  消化道出血＞60 ml可出现黑便,呈柏油样,有腥臭；出血量多,血液在肠道停留时间短,可出现暗红色或鲜红色大便,出血部位在幽门以上可出现呕血,幽门以下则表现为黑便,反复呕血或黑便次数多而稀薄,提示有继续出血。

三.   观察尿量  尿量可反映全身循环状况及肾血流情况,所以应正确观察24 h出入量。

四.   观察神志、四肢情况  出血量在5%以下无明显症状,出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴,出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。

五.   观察有无再出血迹象  上消化道出血患者病情经常反复,出血控制后仍应观察有否再出血，如患者反复呕血、黑便,颜色由黯黑变为暗红,甚至呕吐物转为鲜红色,血压、脉搏不稳定皆提示再出血。

13 手术记录

14  经验与教训   

及时补充血容量  迅速建立两条静脉通道,及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快,但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血,从而加重病情。

出血期间,防止因呕血引起窒息;必须禁食，24 h后如不继续出血,可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后,指导患者要定时定量,少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物,同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡; 患者对疾病缺乏正确认识的前提下，易产生紧张恐惧的情绪而加重出血，尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心。因此做好有效的心理护理尤为重要。医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷静、熟练的操作，可给患者以安全感，解除患者精神紧张及恐惧心理，有益于良好医护患关系的建立和进一步治疗的配合。发绀者应吸氧，休克者注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。向家属宣教一些本病的常识,使之对治疗过程有一定的了解,取得家属配合,并协助医生解决一些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险；保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。总之,上消化道出血,起病急、来势凶险、变化快、易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命,如能正确诊断，进行有效的止血治疗及认真细致的护理,可使患者转危为安,提高治愈率，降低病死率，从而达到康复的目的。

正常解剖血管应选用常规造影导管，如解剖血管变异情况发生，作者遇到一部分可供参考：1胃十二指肠动脉开口走向与肝动脉走向呈直角，用RH、RS管想进入胃十二指肠动脉比较困难，应及时改用COBRA较易进入，减少射线辐射。在进入胃左动脉较困难时，吩咐病人吸气或呼气后屏气，可发生意想不到的收获。(其他见门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病)

参考文献

1  吴恩惠，刘玉清，贺能树.介入性治疗学［M］．北京：人民出版社。

2  黄志强，顾倬云.肝胆胰外科进展［M］.北京：人民军医出版社，1989：119121.

3  孟翔凌.食管胃底静脉曲张术后再出血的处理［J］.肝胆外科杂志，1994，2(3)：188189.

4  陈忠贵，付方旺.肝硬变门脉高压上消化道出血病因探讨［J］.中华内科杂志，1984，23(12)：702703.

5  Scheppach W, Wittenberg G, Hahn O, et al. Massive hemorrhage from jejuma varices. Gastroenterol， 1997， 35:195? 198.

6  张啸,金灿法.11例胃切除术后近期大出血的内镜处理.中国实用外科杂志，1991，11：574?     575.

7  Okazaki M, Furui S, Higashihara H, et al. Emergent embolotherapy of small intestine hemorrhage. Gastrointest Radiol， 1992， 17:223? 228.

8  Guy GE, Shetty PC, Sharma RP, et al. Acute lower gastrointestinal hemorrhage: treatment by super selective embolization with polyvinyl alcohol particles.Am J Roentenol, 1992， 159:521? 526.

9  张一楚.胃切除术后近期上消化道大出血.中国实用外科杂志，1994，14：75?76.

10  单鸿, 罗鹏飞, 李彦豪. 临床介入治疗学［M］.  广州: 广东科技出版社, 1997: 199－207．

11  上海医科大学.实用内科学［M］.北京：人民卫生出版社，1996：1347.

12  叶任高,陆再英.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：482.

13  Fukushima M. Adjuvant therapy of gastric cancer: the Japanese experience. Semin Oncol, 1996, 23:369-378.

14  Tanigawa N, Amaya H. Extent of tumor vascularization correlated with prognosis and hemogensis metastases in gastric carcinoma. Cancer Res, 1996, 56:2671-2676.

15  Adachi Y, Oshiro T. Predition of early and late after recurrence after curative resection for gastric carcinoma. Cancer, 1996, 77:2445-2448.

16  Maeda K, Chuang YS, Ogawa Y. Prognosis value of vascular endothelial growth factor expression in gastric cancer. Cancer, 1996, 77:858-863.

17  Ngrw, Husband JE. CT evaluation of treatment response in advanced gastric cancer. Clin Radiol, 1996, 51:215-220.

18  詹晓星，颜小琼.介入放射学中的药代动力学研究.国外医学《临床放射学分册》，1989；12(6)：327-329

19  李茂全，林贵，胡锡琪.胃动脉内化疗灌注与合用栓塞的对照实验研究.中华放射学杂志，1994；28(3)：153-155

20  Kasaka T, Takano Y, Nakano Y, et al. Intraarterial infusion chemotherapy for recurrent or unresectalbe gastric cancer. Gan To Kagaku Ryoho, 1993;20(11):1665-1668

21  Shehepotin IB, Chernyi VA, Zugrinov OG, et al. Preoperative supper selective intra_arterial polychemotherapy in combined treatment of gastric cancer. Kim Khir, 1990;5(1):18-19

22  Zyianov BN, Makarkin NA, Tikhonov VI, et al. Intra_arterial regional chemotherapy in the combined treatment of stage_Ⅲ cancerof the stomach. Vopr Onkol, 1993;39(1):40-44