小主动脉瓣环机械瓣置换术后中期疗效分析

 

李继勇  张健群  伯平 曹向戎  陈宝田

首都医科大学附属北京安贞医院  心脏外科  北京 邮编100029

摘要：目的  观察小主动脉瓣环患者术后中期疗效和心功能恢复情况。方法  1990年7月至2003年6月共对62例患者施行19号主动脉机械瓣置换术（19号瓣膜组），术后随访超声心动图、心电图、临床症状、体征等，并和同期置换21号以上瓣膜（21号瓣膜组）的患者进行比较。共随访743?人年。结果  小主动脉瓣环者术后左心室厚度、左心室重量指数、跨瓣压差等均较术前明显改善，与置换21号以上瓣膜组差异无统计学意义。但临床症状、心功能恢复程度仍有差别。有效瓣口面积指数（有效瓣口面积/体表面积EOAI）＜0.75cm²/m²者较EOAI＞0.75cm²/m²者术后左室重量指数、左室厚度、跨瓣压差均差异有统计学意义。19号瓣膜组术后1年、5年生存率为93.5％、74.2％；21号瓣膜组术后1年、5年生存率为95.2％、79％，两组差异无统计学意义。结论  小口径主动脉瓣置换术能取得良好的效果和中期生存率，EOAI可以作为患者置换瓣膜大小是否合适的指标。北京安贞医院心脏外科李继勇

关键词：  心脏瓣膜；   小主动脉瓣环；  中期疗效

中国分类:654.2 文献标识码B 文章序号:100－4848（2008）E?mail:[e-mail]

Intermediate-term results of patients receiving small aortic valve prosthesis. ZHANG Jianqun, LI Jiyong, et al.( Department of Cardiac Surgery, Beijing Anzhen Hospital, Beijing 100029), P.R China.

Abstract: objective To observe the intermediate-term survival and heart function in patients with small aortic root.  Methods From July 1990 to June 2003, 62 patinets underwent 19mm aortic valve prosthesis. Electrocardiogram(ECG), Echocardiography (UCG),clinical symptom and sign were reviewed. The results were compaired with those receiving bigger prosthesis(≥21 mm). Cumulative follow up was 743. patient-years. Results There was a significant regression of left ventricular wall thickness, mass index,and pressure gradients, and there was no difference with large group except for clinical symptom and heart function. The regression of left ventricular wall thickness, mass index,and pressure gradients was little in group with Indexed Effective Orifice Area  (EOAI)＜0.75cm²/m² than in group with EOAI＞0.75cm²/m². Acturial survival at 1,5 years were 93.5%,74.2% in the 19mm valve prosthesis group compared with 95.2%,79% in the 21mm valve prosthesis group.  Conclusion Patients with 19-mm prosthetic aortic valves can experience a satisfactory improvement and intermediate-term survival. EOAI is a proper standard for valve choice.

key words: Heart valve prosthesis;  Small aortic root;  Intermediate-term results

主动脉瓣置换术后小口径的机械瓣膜可导致术后左室流出道阻塞和出现较高的跨瓣压差，从而影响左室功能的恢复，而术后左室功能恢复的好坏对远期疗效具有重要意义^[1]。目前有关小口径瓣膜的使用范围仍存在争议^[2]，我们总结了我院1990年7月至2003年6月62例置换19号机械瓣膜的主动脉瓣狭窄患者术后的中期疗效，并和置换21号以上瓣膜的患者进行比较，了解小主动脉瓣环患者行小口径瓣膜置换术后心功能改变情况，初步探讨小口径瓣膜的使用范围，。

1资料与方法

1.1临床资料

62例19号主动脉瓣置换术患者（简称19mm瓣膜组），占同期瓣膜置换术的1.2％（62例/5167例），其中风湿性心瓣膜病26例，退行性病变15例，先天性病变21例。另选62例同期置换21号以上机械瓣膜（简称21mm瓣膜组）的患者，其中风湿性心瓣膜病38例，退行性病变20例，先天性病变4例。两组患者临床资料见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

临床资料                                19mm瓣膜组             21mm瓣膜组

例数（例）                                 62                       62

性别（男/女）                              9/53                      12/50

年龄（岁）                               44.5±14.9              44.6±13.1

体表面积(m²)                             1.48±0.17                1.73±0.11

术前心功能(例)

Ⅱ级                                     6                         8

Ⅲ级                                    45                        44

Ⅳ级                                    11                        10

射血分数(%)                              51.4±7.8                  52.1±9.2

单纯主动脉瓣狭窄(例)                       49                        23

单纯主动脉瓣关闭不全(例)                    2                        15

主动脉瓣狭窄关闭不全(例)                   11                        24

1.2 手术方法

手术均在中低温体外循环下进行，主动脉根部灌冷晶体高钾停搏液，心包腔放置冰屑行心肌保护。主动脉瓣环以2-0换瓣线间断褥式缝合置换机械瓣膜，无实施瓣环扩大术患者。主动脉阻断时间及体外循环时间两组均无差异，全部患者均由同一科室医师完成。

1.3 随访和资料收集

所有病人均采用书信、电话随访或来院复查的方式进行随访。19mm瓣膜组患者随访51例，21mm瓣膜组随访48例。随访时间2～101个月（56.3±37.2个月），共随访743.1人年。随访内容包括术后超声心动图改变，心功能改善情况，临床症状、体征等。

1.4 超声心动图

采用HP Sonos 5500超声心动图诊断仪，于术前、术后1年、5年检测两组患者左心室射血分数、左心室舒张末径、后壁厚度、重量指数、主动脉跨瓣压差等左心功能指标的变化，并进行对比分析。

1.5 统计学分析

计量资料以均数±标准差（ ±SD）表示，两组患者的计量资料比较采用配对t检验。两组患者的生存率分析以Kaplan-Meier生存曲线计算，两者生存率比较采用Log-rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

无手术死亡，19mm瓣膜组术后一年4例患者死亡，1例死于左心功能衰竭；1例死于脑出血，原因和患者既往有脑出血病史，术后口服华法令长达半年没有复查凝血酶原时间有关。2例不明原因死亡。术后5年有16例患者死亡，其中7例死于左心衰，4例死于抗凝并发症，4例不明原因死亡，1例死于肝癌。21mm瓣膜组术后1年死亡3例，2例死于左心衰，1例死亡原因不明；术后5年死亡13例，左心衰死亡4例，死于抗凝并发症4例，不明原因死亡3例，1例死于肺癌，1例死于消化道大出血。19mm瓣膜组术后随访发现38例术后主动脉瓣区仍存在Ⅱ级以上杂音，心电图有ST段改变的18例，术后仍存在胸闷、胸痛症状的11例，术后心功能Ⅱ级33例，Ⅲ级29例。21mm瓣膜组术后心电图有改变6例，术后有胸闷症状3例，偶尔有胸痛不适6例，术后心功能Ⅱ级48例，Ⅲ级14例，（P＝0.02?。

2.1  患者术后生存

19mm瓣膜组术后1年、5年生存率为93.5％、74.2％；21mm瓣膜组术后1年、5年生存率为95.2％（P=0.23）、79％(P=0.11)(见图1)。表明两组患者中期效果均良好，两者比较差异无统计学意义。

               

图1  19mm瓣膜组和21mm瓣膜组生存曲线

2.2  瓣膜患者不匹配

我们把术后有效瓣口面积指数（有效瓣口面积/体表面积 EOAI）以0.75cm²/m²这个数值为界限将患者分为两组^［9］，EOAI＜0.75cm²/m²组中19mm瓣膜组有13例，21mm瓣膜组仅5例（P＝0.01?。超声心动图随访结果见表2。

      表2  EOAI＜0.75cm²/m²组和EOAI＞0.75cm²/m²组患者术后超声心动图的变化

组别                 例数   左心室后壁厚度      左心室重量指数      跨瓣压差

                                  (mm)              (g/m²)          (mmHg)

EOAI＜0.75cm²/m² 组    18

        术前                    11.63±2.05        138.6±48.3       76.8±9.7

        术后5年                10.33±1.25        115.8±36.4       40.9±9.8

P值                               <0.05             <0.05           <0.05

EOAI＞0.75cm²/m² 组    104       

        术前                    11.89±3.48        154±55.6        79.4±14.3

        术后5年                9.22±1.79         90.1±36.4        22.1±7.4

P值                               <0.01             <0.01            <0.01

P值*                         <0.05             <0.05             <0.01

         注：P值*指两组患者术后5年的数据对比

     两组患者术后5年左心室后壁厚度、重量指数、主动脉跨瓣压差较术前均有明显改善，但是EOAI＞0.75cm²/m²组和EOAI＜0.75cm²/m²组术后5年数据相比差异有统计学意义，尤其是跨瓣压差差别具有非常显著意义。

2.3  超声心动图

超声心动图随访结果见表1。

表1  两组患者术前、后超声心动图比较

瓣膜型号        体表面积       LVEF      左心室舒张末径  左心室后壁厚度    左心室重量指数     主动脉跨瓣压差 

                (m²)          (%)        (mm)            (mm)               (g/m²)             (mmHg)

19mm瓣膜组

术前         1.48±0.17    51.4±7.8   53±6.2    11.54±2.22      146.9±59.4        72.0±10.2

术后1年     1.49±0.23    53.2±6.2   50.1±3.8^*   9.88±1.72^*      97.6±44.5^*        25.3±11.3^*

术后5年     1.55±0.27^*   55.1±8.47^*  46.7±3.1^*☆  9.56±1.59^*      92.8±39.6^*        29.8±10.6^*

21mm瓣膜组

术前         1.73±0.11    52.1±9.2   56±7.7    11.96±3.36       160±68.2         81.5±15.9

术后1年     1.74±0.13    54.8±6.9    52±4.2^*    10.23±2.22^*       128.5±30.5^*      24.8±6.1^*

术后5年     1.77±0.21    58±7.3 ^*☆   47.1±5.5^*☆  9.45±1.88^*       93.5±33.6^*☆      26.5±5.9^*

注：*与术前比较P＜0.05，☆与术后1年比较P＜0.05

     两组患者术后左心室舒张末径、后壁厚度、重量指数、主动脉跨瓣压差均较术前有明显减小，LVEF术后五年与术前相比明显提高(P＜0.05）,上述各项指标两组间比较差异无统计学意义。

3讨论

对于严重主动脉瓣狭窄的患者来说，主动脉瓣置换术是一有效的治疗措施，能缓解临床症状，减轻左室壁的厚度，改善心功能，提高患者生活质量^［3］。

然而对于小主动脉瓣环的患者是否进行有支架瓣膜置换术，至今仍存在争议^[2,4]。过小的瓣膜口径常导致术后较高的跨瓣压差和减缓左室壁肥厚的恢复，术后症状改善不明显，影响生活质量的提高，而且术后易并发心律失常，增加猝死率，从而进一步影响远期疗效^［5］。

Hanayama^［6］等对1129主动脉瓣置换术后的患者进行随访，将EOAI＜0.6 cm²/m²的患者定为瓣膜不匹配组，发现术后心功能的恢复、远期生存率、左室重量指数的减轻等方面和对照组并无太大的差别，因而认为小号瓣膜、较大的跨瓣压差等因素并不影响术后心功能的恢复和远期疗效。其他人也得出类似的结论^［7］。

从我们随访的结果来看，小瓣环组术后多数存在主动脉瓣区Ⅱ级以上杂音，术后症状改善不如大瓣环组，并且术后心电图和心功能的恢复情况并不尽如人意。但左室重量指数、左室壁厚度以及跨瓣压差均较术前明显改善，和大瓣环组并无明显区别，而且5年生存率和大瓣环组近似，显示了良好的中期效果^[8]。

患者的体表面积和置换瓣膜的大小有密切关系。Rao^［9］等将EOAI＜0.75cm²/m²作为小瓣膜组，和大瓣膜组相比较，小瓣膜组12年生存率并无差别，手术死亡率小瓣膜组高于大瓣膜组，和瓣膜相关的死亡率小瓣膜组高于大瓣膜组。我们也以该指标作为分界线，随访中发现，小瓣膜组术后左室重量指数和左室后壁厚度的恢复不如大瓣膜组，跨瓣压差明显大于大瓣膜组，差别具有显著性意义。如果将19号瓣膜的有效瓣口面积定为1.1cm²，则EOAI为0.75时病人的体表面积为1.47cm²（相当于病人身高160cm，体重50kg）。因而小瓣环的病人是否置换19号瓣膜应该看其体表面积是否大于1.47cm²，相当于50kg体重。体表面积小于1.47cm²，体重小于50kg左右的病人可安全置换19号瓣膜，大于该数值的病人应慎重考虑。Arata^［10］也得出相似的结论。

在19mm瓣膜组中，我们发现术后5年的跨瓣压差要明显大于术后一个月内的跨瓣压差，考虑其原因，可能和体重的增加有一定的关系。我国国情和欧美国家不一样，瓣膜病主要以风湿性病变为主，术前病人由于恶液质、营养不良、过度利尿等原因使体重减轻；术后心功能改善，同时病人出院后大多在家休息，或从事劳动量较小的工作，加上同时期社会的发展，生活水平的提高，营养状况的改善，使体重增加，体表面积增大，从而使心排量增加，跨主动脉瓣血流速度加快，跨瓣压差增大。因而，小主动脉瓣环置换术后的患者应注意控制体重，锻炼身体。体重的控制有利于提高远期生存率。我们在小主动脉瓣环组随访中发现一例病人术后7年时体重达78kg，高于出院时9kg，超声心动图示主动脉瓣峰值血流速度达600cm/s，峰值跨瓣压差达144mmHg，主动脉瓣重度狭窄，左室肥厚。

是否采用小号瓣膜还要综合考虑较多因素，除体表面积外，病人的年龄、对生活质量的要求高低、术后从事的职业和活动量的大小、能否耐受长期服用抗凝药、怀孕与否、医院技术水平能否安全施行瓣环扩大等较高难度手术等因素均需考虑^[11]。老年患者活动量较小，预期寿命不长，可放宽指征，没有必要冒高难度手术的风险。如置换小号瓣膜应选择有效瓣口面积相对较大的瓣膜，如St.Jude HP瓣、regent瓣等。不适合置换19号瓣膜的病人，可施行瓣环扩大术、ROSS手术、无支架生物瓣置换术、同种瓣移植等^［12］。

至于本组小口径瓣膜的远期疗效如何，尚需等待进一步长期随访的结果。

参考文献

1．Ruel M, AI-Faleh H, Kulik A, et al. Prosthesis-patient mismatch after aortic valve replacement predominantly affects patients with preexisting left ventricular dysfunction: effect on survival, freedom from heart failure, and left ventricular mass regression. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 ;131(5):1036-1044

2. Yoshikawa K, Fukunaga S, Arinaga K, et al.Long-term results of aortic valve replacement with a small St. Jude medical valve in Japanese patients.Ann Thorac Surg. 2008 ;85(4):1303-1308

3.       Gonzalez-Juanetey JR, Garcia-Acuna JM, Vega Fernandez M, et al. Influence of the size of aortic valve prostheses on hemodynamics and change in left ventricular mass: implication for the surgical management of aortic stenosis.J Thorac Cardiovasc Surg,1996 ;112(2):273-80

4.  Penta de Peppo A, Zeitani J, Nardi P, et al. Small "functional" size after mechanical aortic valve replacement: no risk in young to middle-age patients. Ann Thorac Surg. 2005 ;79(6):1915-1920

5.       Christakis GT, Joyner C, Fremes SE, et al. Left ventricular mass regression early after aortic valve replacement. Ann Thorac Surg. 1996; 62(4):1084-1089

6.       Hanayama N, Christakis GT, Mallidi HR, et al. Patient prosthesis mismatch is rare after aortic valve replacement: valve size may be irrelevant. Ann Thorac Surg 2002;73(6):1822-1829

7.       Freed DH, Tam JW, Moon MC, et al. Nineteen-millimeter prosthetic aortic valves allow normalization of left ventricular mass in elderly women. Ann Thorac Surg 2002;74(6):2022-2025

8.  Kato Y, Suehiro S, Shibata T, et al. Impact of valve prosthesis-patient mismatch on long-term survival and left ventricular mass regression after aortic valve replacement for aortic stenosis. J Card Surg. 2007;22(4):314-319

9.       Rao V, Jamieson WR, Ivanov J, et al. Prosthesis-patient mismatch affects survival after aortic valve replacement. Circulation 2000;102(19 Suppl 3):III5-1119

10.   Arata K, Iguro Y, Masuda H, et al. Long-term follow up in patients receiving a small aortic valve prosthesis. J Heart Valve Dis 2002;11(6):780-784

11. Kulik A, AI-Saigh M, Chan V, et al. Enlargement of the small aortic root during aortic valve replacement: is there a benefit? Ann Thorac Surg. 2008;85(1):94-100

12.   Castro LJ, Arcidi JM Jr, Fisher AL, et al. Routine enlargement of the small aortic root: a preventive strategy to minimize mismatch. Ann Thorac Surg 2002;74(1):31-36