后叶腱索转移治疗二尖瓣前叶脱垂

      李继勇  张健群  张富恩  迟立群  曹向戎  黄国晖

(首都医科大学附属北京安贞医院 北京市心肺血管疾病研究所 心脏外科，北京 100029)

摘要： 目的  总结采用后叶腱索转移术治疗二尖瓣前叶脱垂的临床经验和体会，探讨二尖瓣成形术的黄金时机。 方法  2004年10月至2008年10月治疗二尖瓣前叶脱垂16例，男12例，女4例，年龄21～56岁（39±7.8岁）；超声心动图诊断二尖瓣前叶脱垂，腱索断裂10例，腱索延长4例，断裂合并延长2例，A1区域脱垂3例，A2区域脱垂6例，A3区域脱垂3例，合并A1、A2区域脱垂2例，A2、A3区域脱垂2例；均采用后叶腱索转移技术。一例合并冠心病行同期冠脉搭桥术。  结果  无手术死亡。出院前超声心动图显示少量反流2例，微量反流6例，未见反流8例。出院后华法林抗凝治疗3个月。随访全部16例患者（100％），随访1～46个月（22±3.5个月），超声心动图提示少量反流3例，微量反流7例，无反流6例，效果优良。心功能Ⅰ级12例，Ⅱ级4例。出院前射血分数较术前降低(53±3.4％ vs.65±4.2％，P=0.013)，术后随访时射血分数较术前差异无统计学意义（61±2.1％ vs.65±4.2％，P=0.110）。出院前和随访时左心室舒张期末内径较术前明显缩小（50±3.2mm, 47±2.8mm vs.58±6.5mm，P=0.031、0.020）。随访时心功能较术前明显改善（P=0.002）。  结论  后叶腱索转移是治疗二尖瓣前叶脱垂的有效方法，心瓣膜成形术的最佳时期是术前EF值大于60％、左心室轻度增大、心功能在Ⅲ级以上。北京安贞医院心脏外科李继勇

关键词： 二尖瓣前叶脱垂；  二尖瓣成形术；  腱索转移

Surgical  Treatment of Anterior Mitral Leaflet Prolapse using Posterior Leaflet Chords Transfer  LI Ji-yong, ZHANG Jian-qun, ZHANG Fu-en, CHI Li-qun, CAO Xiang-rong, HUANG Guo-hui. (Department of Cardiac Surgery, Beijing Institute of Heart Lung and Blood Vessel Disease, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, P.R.China)

Corresponding author: LI Ji-yong, E-mail:[e-mail]

    Abstract:   Objective  To summarize the clinical experience of treatment anterior mitral leaflet prolapse using posterior leaflet chords transfer, and investigate the  “Golden Moment” for mitral valve repair.   Methods  From october 2004 to october 2008, 16 patients with anterior mitral leaflet prolapse underwent mitral valve repair. There were 12 males and 4 females with age ranged from 21 to 56 years(39±7.8years),10 with chords rupture,4 with chords elongation, 2 with chords rupture and elongation, 3 with A1 segment prolapse, 6 with A2 segment prolapse, 3 with A3 segment prolapse, 2 with A1 and A2 segments prolapse, 2 with A2 and A3 segments prolapse, all underwent posterior leaflet chords transfer. and one with coronary artery disease underwent coronary artery bypass grafting .  Results  There was no death in all patients. Echocardiography show mild regurgitation in 2 patients, trivial regurgitation in 6 patients, normal in 8 patients after operation. Anticoagulate therapy with warfarin for 3 months. Follow-up all the patients(1～46 months, average 22±3.5months), Echocardiography show mild regurgitation in 3 patients, trivial regurgitation in 7 patients, normal in 6 patients with excellent results. 12 patients were in New York Heart Association(NYHA) functional classⅠ, and 4 in NYHA functional class Ⅱ. Left ventricular ejection fraction(LVEF) had a decrease in hospital discharge patients than that before operation(53±3.4％vs.65±4.2％,p=0.013),and follow-up patients with no difference than patients before operation(61±2.1％vs.65±4.2％, p=0.110). There was a significant regression of left ventricular end diastolic diameter in hospital discharge patients and follow-up patients than patients before operation(50±3.2mm, 47±2.8mm vs.58±6.5mm，p=0.031、0.020). Heart function had a significant improvement in follow-up patients than patients before operation(p=0.002). Conclusion Posterior leaflet chords transfer is a effective method in treatment of anterior mitral leaflet prolapse. The “Golden Moment” for mitral valve repair is patients with LVEF＞60%, a little enlargement of left ventricle, heart function class＞Ⅲ.

Key words:  anterior mitral leaflet prolapse;  mitral valve repair;  chords transfer

二尖瓣前叶脱垂可以造成二尖瓣关闭不全，是临床上二尖瓣关闭不全的常见原因之一。前叶脱垂行二尖瓣成形术的技术要求很高，方法也很多，比如前叶三角形切除、腱索缩短、腱索转移、人工腱索、双孔技术^［1-5］等，临床效果亦不很稳定。目前国内二尖瓣前叶脱垂的外科治疗主要还是以二尖瓣置换术为主，术后常常需要长期抗凝治疗，不可避免面临抗凝治疗的并发症比如出血、血栓形成等。而二尖瓣成形术后不需长期抗凝治疗，不损伤二尖瓣和乳头肌的结构，有利于保护左心功能，远期效果好生存率高等。近几年我科采用后叶腱索转移术治疗单纯二尖瓣前叶脱垂，取得了良好的近期效果，现总结后叶腱索转移的初步体会，探讨二尖瓣成形术的手术时机。

1    资料与方法

1．1   临床资料

2004年10月至2008年10月，16例二尖瓣前叶脱垂的患者，男12例，女4例，年龄21～56岁（39±7.8岁），超声心动图提示二尖瓣前叶脱垂，腱索断裂10例，腱索延长4例，断裂合并延长2例，A1区域脱垂3例，A2区域脱垂6例，A3区域脱垂3例，合并A1、A2区域脱垂2例，A2、A3区域脱垂2例；心胸比0.51±0.18。术前诊断均为二尖瓣前叶脱垂、二尖瓣关闭不全，其中有1例合并冠心病（术前冠脉造影示右冠状动脉中段狭窄80％）。全组患者的临床资料见表1。

表1     患者术前临床资料

临床资料

例数                                    16

性别（例）

男                                    12

女                                     4

年龄（岁）                             39±7.8

心功能分级（例）

Ⅱ级                                    2

Ⅲ级                                   14

心胸比                               0.51±0.18

超声心动图检查

左室舒张末径(mm)                     58±6.5

射血分数(%)                          65±4.2

A1区脱垂（例）                         3

      A2区脱垂（例）                         6

      A3区脱垂（例）                         3

      AIA2区脱垂（例）                        2

A2A3区脱垂（例）                        2

合并冠心病（例）                           1

 

1．2  手术方法

所有患者均在全身麻醉体外循环下行手术治疗，术前常规置入食道超声探头，胸骨正中切口，升主动脉及上、下腔静脉插管，降温至32℃阻升主动脉，主动脉根部灌注冷晶体高钾心脏停搏液，心包腔放置冰屑。所有患者均切开右心房、房间隔入左心房，探查二尖瓣叶情况。首先用神经拉钩确定前叶脱垂的具体部位，位于A1、A2、A3区域，或者合并多个区域脱垂；确定好脱垂部位后用4×12涤纶线标记好脱垂瓣叶和正常瓣叶的交界处，将断裂的腱索沿瓣叶游离缘切除，延长的腱索不做处理。再仔细探查脱垂部位前叶相对应的后叶组织有无异常，尤其是有无腱索断裂或者延长的情况，如果后叶及其腱索有问题将不能采用转移技术。将正常的后叶用4×12涤纶线做标记，标记位置和前叶标记线相对应，使两根标记线之间有数根正常的Ⅰ级腱索。用小圆刀在标记线范围内将后叶游离缘连带腱索片下，形成条带状，将该条带翻转到相对应的脱垂前叶游离缘，以5－0 Gore-tex线间断缝合后叶条带和脱垂的前叶游离缘，使后叶腱索转移固定至前叶游离缘。后叶缺失部位行三角形切除至瓣环处，间断缝合切缘，再行后叶瓣环环缩，以成形环固定（图1）。我们采用的都是软环。注水试验满意后复温，3－0 Prolene线缝合房间隔切口，4－0 Prolene线缝合右房切口，合并1例冠心病患者行右冠脉－大隐静脉搭桥，近端吻合于升主动脉。充分排气开放升主动脉，阻断57～99min(72±12.5min)。食管超声心动图显示效果良好，少量反流3例，微量反流5例，未见反流8例。

1．3  随访

所有患者均由我院心外科随访组采用书信、门诊、电话等方式随访。随访内容包括术后心电图、超声心动图、心功能改善情况、临床症状等。

1．4  统计学分析

     采用SPSS14.0统计软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差（ ±S）表示，采用配对t检验。计数资料用Ｘ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

无手术死亡，患者恢复良好，均顺利出院。出院前复查超声心动图显示效果良好，少量反流2例，微量反流6例，未见反流8例。出院后华法林抗凝治疗3月。16例随访均获得（100％），随访1～46个月，平均22±3.5个月，超声心动图示少量反流3例，微量反流7例，无反流6例，效果优良。心功能Ⅰ级12例，Ⅱ级4例。出院前射血分数较术前降低(P=0.013)，术后随访时射血分数较术前无差别（P=0.110）。出院前和随访时左心室舒张末期内径较术前明显缩小（P值=0.031、0.020）。随访时心功能较术前明显改善（P=0.002）。

表2   术前、出院前、术后随访比较

时间点                   射血分数（％）  左室舒张末径（mm）    心功能分级

                                                            Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级

术前                       65±4.2             58±6.5       -    2   14

出院前                     53±3.4^?            50±3.2^?   

术后随访                   61±2.1             47±2.8^?     12    4^?    -

注：?与术前比较P＜0.05

3   讨论

二尖瓣成形术是瓣膜外科领域的重要技术，代表未来二尖瓣手术的发展方向。二尖瓣成形术与瓣膜替换术相比，手术死亡率和长期随访生存率前者明显优于后者。其主要原因为保存了自然瓣膜及其附件的完整性，没有破坏左室张力环，有利于左室功能的维护，而且不需长期口服抗凝药，术后血栓、抗凝相关的出血、心内膜炎等并发症少，生活质量较瓣膜置换术明显提高^［2］。

二尖瓣叶修复技术主要分为前叶修复技术和后叶修复技术两方面。二尖瓣后叶脱垂的修复技术相对简单，效果确切，主要是行后叶脱垂部位的瓣叶楔形切除＋二尖瓣后瓣环环缩。后叶切除范围比较大的患者可以行滑行切除技术（sliding技术）^［6］。

二尖瓣前叶脱垂的修复技术一直以来都是临床上的技术难点，原因还是和修复技术难度较大、修复后效果不满意有关。目前国际上常用的的前叶修复技术主要有前叶三角形切除、腱索缩短、腱索转移、人工腱索、双孔二尖瓣技术等^［1-5］。

腱索转移技术最早由Carpentier^［7］描述，它是解决前叶脱垂和前叶腱索断裂、延长的有效方法之一。Carpentier的腱索转移有两种方法：1、需转移的正常腱索取至前瓣叶，一般是附着于前叶心室面中间部位的正常腱索，将正常腱索连带前瓣叶组织剪成一长条状，缝合至脱垂前瓣叶的游离缘，从而矫正关闭不全。2、正常腱索取至无脱垂的后瓣叶，将脱垂前瓣叶游离缘相对应的后瓣叶腱索连带一小块后瓣叶组织剪下，向前瓣叶翻转，缝合至脱垂前瓣叶的游离缘，从而矫正关闭不全。

我们采用的是第二种方法，后瓣叶缺失的部位可以用经典的后叶楔形切除来解决。该手术的精髓就在于将后叶正常腱索转移到前叶。腱索转移一般来说适合单纯前叶脱垂的患者，不适合前后叶都存在脱垂的患者。该手术中重要的技术要点是确定好后叶切除的部位，尤其是该部位有无多根正常的腱索组织。切下来转移至前叶的条带状组织带有多根腱索是非常关键的。一般取脱垂的前叶相对应的后叶组织，这样后叶翻转到前叶后腱索的位置基本正常，不会出现扭曲。如果前叶脱垂范围比较小，只需取后叶游离缘的一小块组织翻转至前叶，对后叶的影响很小；如果前叶脱垂范围比较大，则需将后叶游离缘剪成条带状，附带多根腱索转移至前叶。此时后叶组织缺失较大，可以采用楔形切除后对合缝合切除缘。如果张力较大，可以采用滑行切除技术（sliding技术），将后瓣叶从瓣环上切除下来直至交界处，再缝合切缘，缝合瓣环和瓣叶游离缘，可以充分解除张力，同时减少术后出现左室流出道梗阻（SAM征）的机率^［8］。腱索转移的远期效果优良，5年无再手术率达96％^［9］。和人工腱索相比最大优点是无需测量腱索长度，只需后叶腱索正常；缺点是如果后叶存在脱垂，则不适合行腱索转移。

我们这组患者均行后叶环缩，采用的是Duran软环。二尖瓣关闭不全的患者均存在后瓣环扩大，有对称性的扩大也有不对称性的扩大，在行瓣环环缩时需注意环缩的侧重点，如果是对称性的扩大，只需均匀环缩即可；如果是不对称性的扩大，则应将扩大明显的瓣环环缩多一些，这样环缩后可以恢复二尖瓣环正常的形态和几何结构，远期效果更优良。

我们体会，影响瓣环成形术的因素主要有两点：1、术中确定左、右纤维三角的位置。成形环的大小选择主要和前瓣环的大小有关，左、右纤维三角之间即为前瓣环，只有准确确定左、右纤维的位置，才能准确的选择合适大小的成形环。2、术中打结的力度。缝线穿成形环后，开始打结，打结的力度应以刚好打紧为准，使成形环不发生皱缩即可。使用成形环的目的除了起到环缩后瓣环的作用外，还对瓣环起到固定和支持的作用，并没有必要打结过紧，只需使成形环和后瓣环贴紧在一块就可以了。如果打结过紧，很容易使成形环发生皱缩，缩短成形环的长度，从而容易造成后瓣环的环缩过度。

二尖瓣成形术的黄金时机探讨   二尖瓣关闭不全早期，由于部分血液反流入低压的左房腔，左室后负荷减轻，超声心动图所测得的射血分数常常高于正常值。即使左室功能受到一定程度影响后，射血分数依然可能保持正常。因此，二尖瓣关闭不全的患者，射血分数正常，并不代表心功能正常，实际已反映了左室功能已经受到一定程度的损害。射血分数低于正常的患者，心功能已经受到严重的影响，手术风险相对较大^{［10，11］}。

Maurice Enriquez-Sarano^［12］认为术前EF值是预测术后发生心功能衰竭的最有效因素，EF值小于50％的患者心功能已受到严重影响，EF值在50％到59％之间的患者心功能已经有明显下降。其他的因素如术前心功能级别（NYHA分级）、是否有房颤等也很重要。因而瓣膜成形的最佳时期是术前EF值大于60％，心功能在Ⅲ级以上，此时手术效果最好，手术风险最小，术后远期效果最好。

我们这组病人术前EF值均在60％以上，有意思的是术后早期病人EF值基本均低于术前，但也属于正常范围内。临床中我们体会，在EF值低于60％的二尖瓣成形术后病人，多巴胺的使用率要远高于EF值高于60％的患者。我们这组腱索转移的病人术后无使用多巴胺等升压药物情况。因而单纯二尖瓣关闭不全的患者手术时机的选择值得进一步探讨，尤其需要远期随访的数据来进一步分析。我们建议瓣膜成形的最佳时期是术前EF值大于60％、左心室轻度增大、心功能在Ⅲ级以上。

 

参  考  文  献

1 Phillips MR, Daly RC, Schaff HV, et al. Repair of anterior leaflet mitral valve prolapse: chordal replacement versus chordal shortening. Ann Thorac Surg, 2000, 69(1):25-29.

2 Sfeir PM, Jebara VA, Ayoub CM. Mitral valve repair or replacement in elderly people. Curr Opin in Anaesthesiol, 2006, 19(1):82-87.

3 David TE, Masashi Komeda, Charles Pollick, et al. Mitral valve annuloplasty: the effect of the type on left ventricular function. Ann Thorac Surg ,1989,47(4):524-528.

4 Perier P, Stumpf J, Gotz C, et al. Valve repair for mitral regurgitation caused by isolated prolapse of the posterior leaflet. Ann Thorac Surg, 1997,64(2):445-450.

5 Fedak P, Mccarthy P, Bonow R. Envolving concepts and technologies in mitral valve repair. Circulation, 2008 ,117(7):963-974.

6 George KM, Gillinov AM. Posterior leaflet shortening to correct systolic anterior motion after mitral valve repair. Ann Thorac Surg, 2008 ,86(5):1699-700.

7 Carpentier A. Cardiac valve surgery: the “French correction”. J Thorac Cardiovasc Surg, 1983,86(3):323-337.

8 Perier P, Clausnizer B, Mistarz K. Carpentier "sliding leaflet" technique for repair of the mitral valve: early results. Ann Thorac Surg,1994,57(2):383-6.

9 Gillinov AM, Cosgrove DM. Chordal transfer for repair of anterior leaflet prolapse. Semin Thorac Cardiovasc Surg,2004,16(2):169-73.

10 Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, Orszulak TA, et al. Echocardiographic prediction of left ventricular function after correction of mitral regurgitation: results and clinical implications. JACC, 1994,24(6):1536-1543.

11 William J.Stewart. Choosing the “Golden Moment” for mitral valve repair. JACC, 1994,24(6):1544～1546.

12 Maurice Enriquez-Sarano, Hartzell V.Schaff, Thomas A.Orszulak, et al. Congestive heart failure after surgical correction of mitral regurgitation. A long-term study. Circulation,1995,92(9):2496-2503.