二尖瓣的解剖和生理特点以及二尖瓣成形术

二尖瓣又称左房室瓣，位于左房和左室之间。二尖瓣由二尖瓣叶、瓣环、瓣下腱索和乳头肌等组成，也可统称二尖瓣装置。

解剖特点^[1,2]

一、二尖瓣瓣叶

二尖瓣叶从其附着的瓣环部分到游离缘可分为三部分：基底部、透明部、粗糙部。基底部附着于二尖瓣环，高度较小；前瓣叶的基底部无腱索附着，后瓣叶的基底部心室面有少许小腱索附着。透明部介于基底部和粗糙部之间，呈半透明状，其心室面无腱索附着。粗糙部为前、后瓣叶对合的接触面，瓣叶关闭时在心房面形成嵴状的瓣叶关闭线。在心室面有大量腱索附着于粗糙部。前瓣叶的粗糙部占瓣叶高度的1/3，后瓣叶的粗糙部占1/2，前、后瓣叶粗糙部对合的面积约占瓣叶总面积的20%～40%，因此当二尖瓣环轻度扩大时，可以无明显的二尖瓣返流。  北京安贞医院心脏外科李继勇

二尖瓣瓣叶由前瓣叶（大瓣）和后瓣叶（小瓣）组成，前瓣叶和后瓣叶的分界并不是特别明显，它们连为一体，基底部附在瓣环上，游离缘有多个深浅不一的切迹，其中两个深的切迹称为前外侧交界和后内侧交界，将瓣叶分为前、后瓣叶。前瓣叶的面积约为后瓣叶面积的两倍，形态学上前瓣叶呈幕状，后瓣叶一般呈长条状。后瓣叶一般由2个较小的切迹分为三部分：前交界扇叶、中间扇叶、后交界扇叶。中间扇叶一般较大。

二尖瓣前、后瓣叶完全开放时的瓣口面积较二尖瓣环面积小，二者的比例为1：1.5～2.2，前者称有效瓣口，后者称潜在瓣口。二尖瓣狭窄时，有效瓣口面积明显缩小。二尖瓣的前瓣叶将左心室分为流入道和流出道，前瓣叶和瓣环与主动脉瓣左、无瓣环相连续，“主动脉-心室膜”即指主动脉左冠状瓣叶、无冠状瓣叶及其瓣环和二尖瓣前瓣所组成的一个整体。

二、二尖瓣环

二尖瓣环是位于左房和左室心肌间的纤维结缔组织，提供心房肌和心室肌的起点。前外侧交界和后内侧交界将二尖瓣环分为前瓣环和后瓣环。前瓣环和后瓣环的长度比例关系约为1：2，在瓣膜修复外科中，该比例关系具有重要意义。前瓣环为前瓣叶的附着部，占整个瓣环周径的1/3，有人认为前瓣环是左、右纤维三角和主动脉瓣环的共同延续部分，并没有真正解剖上的前瓣环。前瓣环位于左、右纤维三角之间，在心动周期中其形态和长度无明显改变，是二尖瓣环比较固定的一部分。该特性在瓣膜修复外科中具有重要意义。后瓣环为后瓣叶的附着部，占整个瓣环周径的2/3。与前瓣环相比，后瓣环的伸展性较大，在心动周期中其形态和长度变化明显，二尖瓣关闭不全主要特点是后瓣环的扩张，因而环缩后瓣环就能取得较好的效果，而且软环较硬环更附和生理，有利于左心功能的恢复，效果更好。

三、腱索

腱索是连接于瓣叶粗糙部和乳头肌之间的条索状胶原纤维组织，表面有完整的心内膜覆盖。前瓣叶的中央部一般无腱索相连，两侧有大量腱索连接，其中有两个粗大的腱索称为支柱腱索，直接起源于前、后乳头肌的顶端，任何一根断裂均会造成严重的二尖瓣返流。后瓣叶有大量的腱索相连，前交界扇叶和后交界扇叶有较多发自乳头肌的较为粗大的腱索，任何一根断裂均可引起二尖瓣后叶脱垂至左房，造成二尖瓣关闭不全。后瓣叶有很多直接发自左室后壁的小腱索，连接于三个扇叶，中间扇叶连接的都是发自左室后壁的小腱索。一根小腱索断裂并不会造成后叶的明显脱垂，多根小腱索断裂可造成后叶明显脱垂，出现二尖瓣明显返流。腱索按起源部位的不同一般分为三级，直接起源于乳头肌的腱索称为一级腱索，较为粗大；一级腱索的分支称为二级腱索；二级腱索的分支称为三级腱索。一级腱索断裂或延长会造成二尖瓣明显脱垂、瓣膜重度返流；二级腱索断裂可致瓣膜轻度脱垂、轻度关闭不全；三级腱索断裂一般不造成明显影响（图一）。

图一     腱索

四、乳头肌

左室乳头肌分两组：前外侧组和后内侧组，也称前、后乳头肌。前乳头肌起始于左室前、侧壁中下1/3处，多为单一乳头肌；后乳头肌起始于室间隔与左室后壁交界处，多数为多头。前、后乳头肌的腱索分布于前、后瓣叶的各一半。前乳头肌接受左冠状动脉对角支、钝缘支的血液供应；后乳头肌接受左冠状动脉钝缘支和右冠状动脉后降支、左室后支的血液供应。

生理特点

二尖瓣环在心动周期中的变化在二尖瓣的生理功能中扮演着重要角色，尤其是二尖瓣环面积（mitral annulus area MAA）的缩小对瓣膜的关闭起着重要作用^［3］。但是心房和心室的收缩对MAA的影响大小至今仍存在争论。传统观点认为^［4］，在心脏收缩期，MAA缩小，心脏舒张期，MAA增大；左室收缩中期MAA缩小至最小，之后逐渐增大，至舒张末期扩大到最大；左心室的收缩对MAA的缩小起着决定性的作用，左房收缩的作用相对较小。Williams等动物实验结果认为^［5,6］，左房收缩与否或房颤状态下，二尖瓣膜的关闭并未受到影响。Tsakiris^［7］等认为MAA的缩小与左房和左室的收缩均有关系。

斯坦福大学Glasson教授的研究小组对二尖瓣环的生理特点做了大量的研究工作，他们早期的研究结果和传统观点相似^［8］，但近几年的研究却得出不同之处^［9］。他们认为，窦性心律状态下，二尖瓣环的收缩在心脏舒张早期就开始，最大的MAA发生在舒张早期，而舒张晚期MAA减小到最小，因而，MAA的最大值和最小值正好和左房容量的最大和最小值相对应，MAA从最大值减小到最小值的百分比为12±1%。非窦性心律时，MAA仍在舒张早期最大，但到舒张晚期MAA未发生明显变化，而在收缩期MAA减小，减小的幅度和窦性心律时无明显区别（13±2%对12±1%），可见当缺乏心房收缩时，心室的收缩足够减小MAA，起到代偿作用。但左房的收缩作用对MAA的影响显而易见是极其重要的。

在二尖瓣环形态的改变中，Glasson同时发现，交界间的长度（commissure-commissure CC）和前、后瓣中点连线的距离（septal-lateral SL）随MAA在舒张早期至舒张晚期的减小而缩短。SL的减小幅度比CC大（8±1%对2±1%），而且SL的变化和MAA的变化基本相一致：舒张早期最大，舒张晚期左房收缩时达最小；而CC在左室收缩期继续减小，收缩末期达最小。非窦性心律时也存在类似情况，只不过SL和MAA在收缩末期达最小。二尖瓣环在心动周期中基本保持椭圆形（平均SL/CC为0.72±0.02），而舒张早期MAA最大时SL/CC达最大值（0.73±0.02），二尖瓣环更接近于圆形，舒张晚期MAA最小时SL/CC达最小值（0.69±0.01），二尖瓣环更接近椭圆形。舒张早期二尖瓣环呈立体的“马鞍形”，收缩前期二尖瓣环变平坦^［10］。Sonnenblick^［11］和Angelini^［12］等发现左房心肌垂直起源于二尖瓣环，左房心肌收缩时在SL方向缩小MAA；CC的缩小和左室心肌圆周性起源于二尖瓣环有关（图二）。

图二        SL和CC

    左室舒张期左房对二尖瓣环的作用包括减小MAA、使之更椭圆化、瓣环变平坦，这些作用有利于收缩期二尖瓣膜的关闭和前、后瓣叶间的充分接合。虽然有研究认为左房的收缩对二尖瓣的闭合并非必须，左室收缩足够起到作用，但缺乏左房收缩和二尖瓣环在舒张晚期的变化有可能造成二尖瓣返流，尤其在左室功能下降、左室扩大的情况下，左房的作用尤为重要。因而慢性二尖瓣返流合并窦性心律的病人，采用弹性软环行瓣环成形术，保留二尖瓣环的生理活动性能和左房的收缩作用，将能获得最大的收益；非窦性心律病人，同时行左房迷宫手术，保留左房功能，亦能获得良好效果，特别对于左心室功能已明显下降的病人具有十分重要的意义。

Tsakiris等研究结果认为二尖瓣环的收缩主要是后瓣环的收缩，前瓣环在整个心动周期中一般保持不变^［13］，这也成为心脏外科医生行二尖瓣修复手术必须遵循的一个原则。Glasson教授的研究小组得出的结果有一些相同也有不同之处^［14］。如图三所示，Glasson等也认可二尖瓣后瓣环在心动周期中的收缩现象，他们发现，后瓣环的中央段（3段）收缩幅度最大，达15.9±6.2%。然而，令人意想不到的是，在心室收缩期，前瓣环的第5和6段发生延长，该两段正对着主动脉瓣和二尖瓣连接处。传统观点认为，这两段处于左、右纤维三角之间，属质地较硬的纤维性结构，长度不发生改变。对于该现象的出现，Glasson等解释认为有以下几个原因：1、由于瓣环的其他部分均含有肌性纤维，该部分瓣环的扩张是因为其他瓣环的主动性收缩而引起的。2、由于该部分瓣环和主动脉根部的密切关系，收缩期主动脉根部的扩张可能会导致这部分瓣环的扩张。3、左室收缩时附着于瓣环上的肌纤维收缩可能会牵拉相连的瓣环，从而导致延长。

图三      二尖瓣环的改变

Glasson的研究结果表明二尖瓣环是一个极具动态性的结构，左室射血时有一部分区域延长，但总的周长仍缩短。瓣环的这种多样化的运动对维持正常二尖瓣的功能非常重要，同时和左室功能有关。前瓣环在收缩末期远离心尖部向上的运动可将左室流出道的阻力降低到最小。Van Rijk-Zwikker^［15］等发现刚性成形环和人工瓣膜限制了左室壁的运动，阻止左室压的升高，而弹性软环对二尖瓣环的运动影响较小，刚性硬环在收缩期被推至主动脉瓣以下，从而缺乏前瓣环在收缩期的向上移位，导致左室流出道的轻度梗阻^［16,17］。David等认为瓣环成形术后，使用软环的病人较使用硬环的病人左室收缩功能恢复更好^［18,19］。

二尖瓣成形术

退行性病变是目前欧美国家最常见的引起二尖瓣关闭不全的病因^［20-22］。Carpentier总结多年的经验，认为挑选瓣膜成形手术病例，主要根据瓣膜病变类型选择，比病因、年龄和病情更重要。1995年Carpentier^［23］总结7000例二尖瓣成形手术，证实95%的二尖瓣退行性病变、70%的风湿性病变和75%的缺血性病变可施行二尖瓣成形术。Antunes^［24］等报告风湿性二尖瓣成形术因严重的残留病变或复发性瓣膜功能障碍，再手术率为4.34%病人?年。因此，风湿性二尖瓣病变行二尖瓣成形术需慎重考虑，严格挑选病人。对于瓣膜广泛钙化、纤维化的病人应选择瓣膜置换，年龄<40岁，瓣膜质地柔软、活动度良好的病人方考虑瓣膜成形。

瓣环成形术

退行性病变的二尖瓣的病理特征有^［25］：1、二尖瓣后瓣环不同程度的扩张（图四）。2、瓣叶组织过度增生。3、瓣叶增厚。瓣环成形术的主要目的是环缩扩张的二尖瓣后瓣环。不同的瓣膜成形术如瓣叶切除、人工腱索、腱索转移、腱索缩短等均依赖瓣环成形术的支持，瓣环成形术的主要作用有^［26］：1、减小扩张的瓣环和增大的瓣口面积。2、增加瓣叶间的接合。3、对切除了部分瓣叶的瓣环和瓣环上的缝线提供支持。4、阻止瓣环的进一步扩张。瓣环成形术可以说是二尖瓣成形术发展史上的“里程碑”，在二尖瓣成形术中占有及其重要的地位，几乎所有的病人均需合并瓣环成形术^［27,28］。而缺乏瓣环成形术，易导致二次手术的可能^［29］。

              图四

全世界首例成功的二尖瓣成形术由Lillehei^［30］在1957年施行，此后，二尖瓣成形术逐渐被认为是治疗二尖瓣关闭不全的有效方法。1960至1978年间，Reed GE^［31］和Kay JH^［32］等人分别提出了Reed法和Kay法二尖瓣环缩术、后瓣环环缩术等，但结果并不是很满意，长期随访容易复发二尖瓣返流。直至1969年，Carpentier^［33］提出“瓣环重朔”的概念，二尖瓣成形术才形成一个基本完整的理论体系。其中心思想是不但纠正瓣叶接合之间的异常，而且纠正瓣环的扩大和变形。二尖瓣关闭不全时，二尖瓣环由正常时的卵圆形逐渐扩张成圆形，扩张的部分主要发生在后瓣环，而位于左、右纤维三角之间的前瓣环并不发生扩张。因而采用成形环选择性纠正瓣环的扩张和变形的概念逐渐发展起来，并且经受了时间的考验^［34］。

Carpentier设计出Carpentier硬质环，现由Edwards公司生产，是目前应用最广泛的成形环之一，共有24mm    、26mm、28mm、30mm、32mm五种规格。Carpentier^［35］于1968年施行了第一例采用成形环的二尖瓣环成形术。Carlos Duran设计出Duran软环，于1975年首次应用于临床^［36］，现由Medtronic公司生产，共有25mm、27mm、29mm、31mm、33mm、35mm五种规格。和Carpentier硬质环相比，Duran弹性环的优点有：1、容许瓣环的大小和形态在心动周期中的生理性改变，在保证瓣环的生理运动的同时，防止瓣环的扩大^［36,37］。2、使SAM现象（收缩期瓣环的前向移动）和左室流出道梗阻的发生率降低^［38］。3、促进舒张期血流经过二尖瓣口，尤其在运动时明显^［39］。4、和硬质环相比，使用弹性环术后病人早期左室收缩功能恢复更好^［40］。因而，Duran软环正被越来越多的外科医生所接受，也是世界上应用最广泛的成形环之一。此外，St Jude公司等也生产了各种各样的成形环^［41,42］，各个心脏中心也自制各种成形环，各有优缺点。

现以Duran环为例，简要介绍瓣环成形术的过程。

1、辨认两个纤维三角 用镊子轻轻将二尖瓣前叶拉向下方即可显示指向两个纤维三角和交界处的皱褶（图五）。

 

 

图五

2、置放纤维三角固定线 在左、右纤维三角上以2／0缝线作 “U”字形缝合，间距为4mm（图六）。

 

 

图六

3、测量瓣环 以止血钳持测瓣器测量两纤维三角间的距离，以最接近此间距的型号为最合适植入的成形环（图七）。

 

图七

4、放置缝线 在二尖瓣环的前叶两纤维三角之间放置间断缝线，间距为4mm，穿过成形环时间距一样以保持前瓣环长度不变。在两交界以及后叶瓣环上放置间断缝线，间距为4mm，在穿过成形环时宽度小于4mm以环

    图八         缩扩大的后瓣环（图八）。

5、成形环推向瓣膜 将成形环向瓣膜推下同时将缝线拉紧（图九）。

 

 

图九

6、去除成形环的握柄和圆板 以手术刀切断圆板固定线，把柄和圆板从环上取下（图十）。

 

 

 

图十

7、结扎 沿环结扎所有缝线并剪去所有多余缝线（图十一）。

 

 

 

图十一

8、测试 在环和持环器仍在原位的情况下测试瓣膜的关闭性能，按四个指示标记小心切断持环器固定缝线，将持环器从成形环上取下（图十二、十三）。

  图十二       图十三

人工腱索

二尖瓣退行性病变较常累及后叶及其腱索，最常见累及后叶的中央扇叶，表现为中央扇叶脱垂、腱索延长或断裂。对于后叶脱垂，手术相对比较简单，只需行后叶的矩形切除加后瓣环环缩术即可获良好效果，而且远期随访效果优良，10年免于二次手术率达98％以上^［25］。一般后叶切除的范围不超过后叶的1／3，如果后叶广泛退行性病变累及1／3以上的瓣叶，有以下三种解决措施：1、用6-0 ePTFE线(聚四氟乙烯线)行后叶腱索移植^［43］。2、采用Carpentier所倡导的“滑行切除技术”^［44］。如果强行行后叶的广泛切除加后瓣环环缩术，易造成左室后壁的运动异常^［45］，可能导致左冠状动脉回旋支主干的扭曲和梗阻，从而造成心肌缺血^［46］。3、用自体三尖瓣后瓣叶和腱索移植至二尖瓣后瓣叶，填补后瓣叶广泛矩形切除后的缺损^［47］。约有1／3的退行性病变单独或同时累及前瓣叶及其腱索^［48］，表现为前瓣叶的脱垂和腱索延长、断裂。前叶脱垂的修复手术较后叶脱垂复杂得多，手术效果也不尽如人意，多年来成为心外科医师的难题和挑战。有关前叶脱垂的手术方法较多，常用的有前瓣叶楔形切除、腱索缩短、腱索移植（人工腱索）、腱索转移、双孔技术等^［49］，其中人工腱索是应用得较多和较为成熟的一种。

人工腱索的研究和应用已有数十年的历史。早在60年代，有人尝试用丝线、聚四氟乙烯（Teflon）、尼龙^{［50～53］}、自体心包条^［54］、戊二醛处理的牛心包条^［55］、自体前瓣叶组织^［56］等材料来代替病变的腱索，效果好坏不一，直到e-PTFE线（商品名：Goxe-tex线）的出现。e-PTFE线（expanded polytetrafluoroethylene 线）中文意思为可膨化的聚四氟乙烯线。Cochran和Kunzelman^［57］将各种缝线和二尖瓣腱索的弹性特征进行比较，发现e-PTFE线是腱索的最佳替代物。e-PTFE线是一种极具生物相容性的材料，具有多微孔的结构，线体内约50％的空间为空气，从而允许自体组织生长和渗透进去，并且在e-PTFE线的表面形成一层纤维组织鞘，使人工腱索的外观和自体腱索几乎一模一样，并有内皮细胞覆盖，起着保护作用^［58］。整个爬行过程可能需要一年以上的时间。Frater^［59］认为，人体主腱索能承受60～200mg张力，而5-0 e-PTFE线能承受的张力超过1公斤，故不用担心e-PTFE线发生断裂的问题。

Vetter^［60］等最初将e-PTFE线应用在动物身上，Revuelta^［61］等用2-0或3-0 e-PTFE线代替30只幼羊二尖瓣的一级腱索，24个月后发现所有e-PTFE线上均爬满了纤维组织，所有人工腱索均未见钙化。Frater^［62］等最早于80年代中期将e-PTFE线应用在人身上。

手术方法^［63］：单一的腱索移植一般用5-0 e-PTFE线，如果是广泛前叶脱垂或相邻两个主腱索断裂，可采用4-0 e-PTFE线，后叶腱索断裂或交界区二级腱索断裂可用6-0 e-PTFE线。将e-PTFE线穿过断裂或延长腱索相对应的乳头肌顶端的纤维结构上，共穿两到三次，打结，然后每根缝线穿过病变腱索附着的瓣叶游离缘两到三次，两根缝线之间不能超过4至5mm的间距。人工腱索的长度可通过对应的后瓣叶正常腱索长度或通过注水试验观察前后瓣叶的对合情况来确定。一旦腱索长度确定下来，两根缝线分别从心房面穿过瓣叶到左心室面，打结，线结留在左室面（图十四、十五）。

      

图十四                            图十五

人工腱索手术的主要难点在于取得合适的腱索长度。Frater^［64］提出了两个较好的方法来解决这个问题。1、决定人工腱索的长度 当给腱索和瓣膜以张力时前、后瓣缘平行地对合在一起并且不超过二尖瓣环平面时人工腱索的长度最为合适。注水试验可尝试，在二尖瓣瓣环环缩术后，人工腱索的缝线还在心房面时，暂不打结，通过注水试验观察前、后瓣游离缘的对合情况，并且通过调整人工腱索的长度以取得最佳效果。2、打结技巧 e-PTFE线质地较滑，打结时易缩短人工腱索，故在打结时必须固定结扣，可用带橡胶的小止血钳在瓣缘水平夹住两根缝线。还有一种方法是将缝线反复穿过瓣膜游离缘数次，直到能产生足够的摩擦力对抗滑行。Frater本人倾向于用第二种方法，他认为该方法不易扭曲瓣缘。打结最好打外科结，要打5个结以上。

David^［43］报告了一组165例采用e-PTFE线行人工腱索移植病人的远期效果，10年免于二次手术率达94±2％。二次手术的病人中，没有一例是由于e-PTFE腱索的问题，均是由于邻近腱索的延长或断裂造成，这可能是退行性病变侵犯了该腱索，也可能由于人工腱索长度不合适，导致临近腱索张力过大，发生延长或断裂。

腱索转移

腱索转移技术最早由Carpentier^［65］描述，它是解决前叶脱垂和前叶腱索断裂、延长的有效方法之一。Carpentier的腱索转移有两种方法：1、需转移的正常腱索取至前瓣叶，一般是附着于前叶心室面中间部位的正常腱索，将正常腱索连带前瓣叶组织剪成一长条状，缝合至脱垂前瓣叶的游离缘，从而矫正关闭不全（图十六）。2、正常腱索取至无脱垂的后瓣叶，将脱垂前瓣叶游离缘相对应的后瓣叶腱索连带一小块后瓣叶组织剪下，向前瓣叶翻转，缝合至脱垂前瓣叶的游离缘，从而矫正关闭不全（图十七）。

这两种方法的选择取决于术中探察前瓣叶二级腱索的情况，如果脱垂瓣叶心室面游离缘附近有正常健康粗大的二级腱索，则选择第一种方法。如果是广泛前叶脱垂，则应选择将后叶腱索转移至前叶的方法^［66］。对于后瓣叶发育不全的病人，不适合行后瓣叶转移；如果存在后瓣叶腱索延长，并不是腱索转移的绝对禁忌症，可通过腱索缩短术纠正延长的腱索。 

       

图十六                           图十七

1995年法国医生Ulrik Hvass^［47,67］首次将一名患者的三尖瓣后瓣叶连带瓣下腱索、乳头肌切下，移植到病变的二尖瓣后瓣叶，获得成功。此后，他陆续施行了数例该手术，效果均良好。Ulrik Hvass认为该方法的主要适应症为常规成形方法不合适的二尖瓣病变的病人，例如交界区瓣叶穿孔和腱索病变的细菌性心内膜炎患者，因缺乏可利用的腱索而无法进行常规心包补片手术，以及后瓣叶大面积广泛脱垂的患者，无法进行后瓣叶矩形切除或腱索转移者。约15～20％的二尖瓣病变适合该手术。三尖瓣自身存在风湿性改变以及术前超声示三尖瓣口较小者不适合该手术。

三尖瓣后瓣转移术方法如下：将三尖瓣后瓣叶及其腱索、乳头肌剪下，乳头肌带垫片间断缝合至对应的二尖瓣乳头肌上，瓣叶缝合至二尖瓣环以及二尖瓣叶上（图十八）。三尖瓣前瓣叶从瓣环根部游离一部分，缝合至隔瓣叶，填补后瓣叶的缺损，再用成形环行三尖瓣环加固。

图十八

腱索缩短

腱索缩短技术由Carpentier^［65］提出，主要适合前叶腱索延长致前叶脱垂的患者。方法如下：找到延长腱索所对应的乳头肌，对称地纵行劈开乳头肌顶端，根据延长腱索的长度劈至适当位置，将延长的腱索下拉至乳头肌内，确定需缩短的程度从而确定进针点，用2-0Prolene线从进针点穿过乳头肌和腱索，穿垫片打结，手术即完成。

腱索缩短的远期效果并不尽如人意，Phillips^［49］等报道46例腱索缩短术后5年，11例行二次手术，其中8例是由于缩短腱索发生断裂所致，5年的二次手术率达21％。而同期人工腱索的5年二次手术率仅为1.4％。Smedira^［68］等报告腱索缩短5年二次手术率达26％，而人工腱索二次手术率仅为4％。目前采用腱索缩短技术的外科医师已逐渐减少。Duran^［49］认为在所有延长腱索均起至同一个乳头肌时，腱索缩短不失为一种较好的选择。

前瓣叶楔形切除

前瓣叶楔形切除技术亦是由Carpentier^［65］提出，基本手术方法为楔形（三角形）切除前叶脱垂部位（注意不能损伤前瓣环和瓣膜下的正常腱索），纠正前叶脱垂。但是该方法由于应用范围较小，易导致成形失败，目前已基本被腱索移植、腱索转移等方法代替^［69］。前瓣叶楔形除面积一般不超过前瓣叶面积的110。该方法较适合于前瓣叶冗长、松弛的病人，楔形切除脱垂瓣叶后，纠正了关闭不全，同时切除后的缝合处无张力，还可能减少了左室流出道梗阻的发生率^［70,71］。

双孔技术（Alfieri’s technique）

双孔二尖瓣成形技术又称镜式成形术，最早由Fucci^［72］等在1995年报告，该方法适合于纠正前瓣叶脱垂或合并前瓣叶脱垂的病例，其基本思想是将前叶脱垂部位与相对应的正常后瓣叶游离缘缝合起来，依靠后叶正常腱索的力量来阻止前瓣叶的脱垂，从而纠正关闭不全。

双孔技术一般应合并后瓣环环缩术，如果存在后叶脱垂可同时行后叶矩形切除。和其他纠正前叶脱垂的技术一样，双孔技术也存在一定的局限性，该技术会影响舒张期二尖瓣叶的充分展开，导致二尖瓣有效瓣口面积减小，特别是在缺乏经验的外科医师，行后瓣环环缩过度，再加上双孔技术，将严重损害瓣口面积。另外对于前瓣叶广泛脱垂的病例，如果行双孔技术，前、后瓣叶间的缝合针数将会增多，这也会严重损害有效瓣口面积，故前叶广泛脱垂病例不适合行双孔技术。靠近交界区的局限性前叶脱垂，较适合于双孔技术，既能有效纠正关闭不全，又不会对瓣口面积造成太大影响。对于前叶脱垂，最好先行人工腱索或腱索转移纠正脱垂，如果注水试验仍然存在轻度以上返流，再考虑加用双孔技术消除残留关闭不全。

二尖瓣成形术后左室流出道梗阻

二尖瓣成形术后约4％～10％发生左室流出道梗阻^［73］，尤其是退行性病变的患者发生率更高，其主要原因是SAM现象（systolic anterior motion收缩期二尖瓣前移）。Carpentier^［74］列举了导致SAM现象的危险因素：退行性病变过度增生的瓣叶组织、过高的后瓣叶、运动机能亢进的心脏、肥厚突出的室间隔、主动脉-二尖瓣间角度过小、成形环选择过小、成形环放置方向错误、后瓣叶切除过多等。其他列举的危险因素有：Carpentier硬质环的应用、正常或过小的左室腔、未采用“滑行切除技术”等^［75］。

正常情况下，左室腔的大小和二尖瓣环的尺寸存在生理性的关联，二尖瓣-主动脉角度宽阔，流入道和流出道界限分明；射血期，二尖瓣接合区处于低流速区，远离左室流出道（图十九）。

SAM现象的机制为：相对较小的左室腔和过多的二尖瓣组织之间的矛盾。成形术后二尖瓣环明显缩小，成形环使左室后壁和二尖瓣组织向前(主动脉方向)移位，使二尖瓣-主动脉角度减小，流入道和流出道发生重叠，在舒张末期和等容收缩期，二尖瓣叶已经向前移位。在心室射血期，血流推射向二尖瓣后叶，导致前叶被推向流出道主动脉瓣下区域，而造成流出道梗阻以及二尖瓣关闭不全。左室射血期更加重了瓣叶的前向移位^［73］（图二十）。

      

图十九                               图二十

解决SAM现象有三种办法：1、采用Carpentier^［65］倡导的“滑行切除技术”，即切除过多的后瓣叶组织，降低后瓣叶的高度，从而减少二尖瓣的前向移位。该方法明显降低了SAM现象的发生率，但并不能完全避免SAM现象的发生^［75,76］。主要步骤如下图所示：

图二十一

2、术中使用食道超声监测，如心脏复跳后发现SAM现象，可通过增加左室前负荷、停用正性肌力药物、使用α-受体阻断剂等来处理，术后禁用正性肌力药和利尿剂，使用β-阻滞剂和钙拮抗剂，多能获得良好效果^［77］。

    3、如果以上方法均未奏效，可行瓣膜替换术^［76］。

二尖瓣成形术的“黄金时机”

二尖瓣返流患者何时行瓣膜成形术一直存在争议，70年代二尖瓣关闭不全的手术适应症为NYHA分级心功能Ⅲ级以上，内科药物治疗不能控制症状的患者^［78］。手术主要行瓣膜替换术，手术风险较大，死亡率也较高，病人常死于充血性心力衰竭，临床观点也是尽可能延迟手术。那时候二尖瓣关闭不全手术效果远较二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄或关闭不全为差。

随着二尖瓣成形技术的发展，手术效果的不断提高，对手术适应症的选择已发生了改变，对二尖瓣关闭不全疾病的认识已在不断提高。Enriquez-Sarano^［79］等认为术前左室射血分数下降和左室收缩末径扩大是预测术后心功能下降的较好指标。例如，病人术前射血分数＜50％，左室收缩末径＞45mm，那么术后该病人有＞70％的可能会发生心功能不全。其他的指标如收缩末期室壁张力/收缩末期容量指数的比值、收缩末径/室壁厚度的比值、左心房的大小、肺动脉的压力等均有预测意义^［80］。

William^［80］对单纯二尖瓣关闭不全的病人是否应行手术提出了5条标准：1、症状。2、左室腔的大小。3、左室的功能。4、肺动脉压力的明显增高。5、慢性或复发的心房纤颤。如果有两条或两条以上完全相符，应考虑手术；如果一条或多条部分相符，病人应密切随访，每隔半年至一年复查超声心动图。对于缺血性心脏病引起的二尖瓣关闭不全，应积极行手术治疗，否则预后不良。对于存在二尖瓣重度关闭不全但又无任何临床症状的患者，似乎难以让其面对手术所带来的一些并发症；保守治疗，同样面临发生心内膜炎、疾病进展、心功能下降的风险。

二尖瓣返流最佳的手术时机应充分考虑病人行手术治疗或行内科治疗的风险和受益大小，权衡利弊，选择“黄金时机”。

 

 

 

 

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