人工腱索线圈治疗二尖瓣前叶脱垂

李继勇 张健群 张富恩 何以华

首都医科大学附属北京安贞医院心外科

【摘要】目的 总结采用人工腱索线圈技术治疗二尖瓣前叶脱垂的初步体会和经验。方法  2008年1月至2009年8月，8例二尖瓣前叶脱垂的患者，男5例，女3例，年龄28－68岁（56±8.9岁），心功能分级（NYHA）Ⅱ级2例，Ⅲ级6例。超声心动图显示：二尖瓣前叶腱索断裂6例，腱索延长1例，断裂合并延长2例，根据carpentier标准，A1区域脱垂3例，A2区脱垂2例，A2合并A3区脱垂3例；合并二尖瓣后叶腱索断裂2例，分别在P2和P3区；一例合并三房心；左室舒张末直径53－62mm（平均57.2±3.8mm），EF值60－68％（平均62.5±2.4％）。心胸比0.52±0.17。术中采用测量器测量腱索长度，并在测量器上制作人工腱索线圈，固定在乳头肌和瓣叶游离缘。结果  无手术死亡。一例男性患者术后第二天出现血红蛋白尿，经过碱化尿液、利尿、激素等治疗后改善。出院前复查超声心动图显示少量反流1例，微量反流7例。术后左室舒张末直径42－51mm（平均47.1±2.2mm），较术前明显改善。出院后常规抗凝治疗三月。术后随访1－19个月（平均8.2±4.3个月），少量反流一例，无或微量反流7例。心功能Ⅰ级6例，Ⅱ级2例，较术前明显改善。结论  人工腱索线圈治疗二尖瓣前叶脱垂近期效果确切、容易复制。北京安贞医院心脏外科李继勇

【关键词】  二尖瓣前叶脱垂  人工腱索  线圈  测量器  心脏外科手术

 

Surgical treatment of anterior mitral valve prolapse using artificial chordal loop LI Ji Yong, ZHANG Jian Qun, ZHANG Fu En, et al. Department of Cardiac Surgery, Beijing Institute of Heart Lung and Blood Vessel Disease, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, P.R.China

【Abstract】 objective  To summarize the clinical experience and preliminary idea treating anterior mitral leaflet prolapse with artificial chordal loop. Methods  From January 2008 to August 2009, pre-measured ePTFE loops were used to treat anterior leaflet prolapse in 8 patients, 5 males, 3 females, aged from 28 to 68(average56±8.9),with heart function(NYHA) class Ⅱin 2 patients, class Ⅲ in 6 patients. Echocardiography showed  chordal rupture in 6 patients, chordal elongation in 1patient, rupture and elongation in 2 patients, and 3 with A1 segment prolapse, 2 with A2 segment prolapse, 3 with A2 and A3 segmengt prolapse by Carpentier standardization. There were 2 patients with posterior leaflet chordal rupture in P2 and P3 segment, 1 patient with cor triatriatum.Left ventricular end diastolic diameter(LVEDD) were 53-62mm(average 57.2±3.8mm), Ejection fraction(EF) were 60-68%(average 62.5±2.4％), Heart-thoracic ratio were 0.52±0.17. We measured the normal chordal with a caliper, and constructed the artificial chordal loops on the caliper with ePTFE suture, then fixed the loops to the papillary muscle and the free edge of the anterior leaflet.  Results There was no operation death. Hemolysis after two days of operation in one patient was amended by alkalinization、diuresis and hormone treatment. Pre-discharge transthoracic echocardiography show mild regurgitation in 1patient, trivial regurgitation in 7 patients. LVEDD was 42-51mm(average 47.1±2.2mm) with a significant regression than that of pre-operation. Anticoagulate therapy with warfarin for 3 months after discharge and follow-up all the patients(1～19 months, average 8.2±4.3 months), showed mild regurgitation in 1patient, no or trivial regurgitation in 7 patients. The heart function class is evident improved compared with pre-operation, 6 patients in classⅠ, 2 patients in class Ⅱ.  Conclusion  The pre-measured ePTFE loop is reliable and reproducible confirmed by short term follow-up for treating anterior leaflet prolapse.

【Key words】 Anterior leaflet prolapse   Artificial chordal  Loop  Caliper  Cardiac surgical procedures

二尖瓣前叶脱垂可以导致二尖瓣关闭不全，是常见的二尖瓣病变之一。前叶脱垂造成的二尖瓣关闭不全的手术方法目前在国内还主要是以二尖瓣置换术为主，机械瓣需要长期抗凝治疗，置换生物瓣的患者需要考虑二次手术可能。二尖瓣成形术术后不需长期抗凝治疗，不损伤瓣膜和腱索、乳头肌等结构，有利于维护左室功能，远期效果优良。二尖瓣成形术治疗前叶脱垂是临床上的技术难点，主要的成形技术包括前叶三角形切除、腱索转移、腱索缩短、人工腱索、双孔技术等。近两年我科采用精确量化的人工腱索线圈行二尖瓣成形术，取得良好的近期效果，现报道如下。

临床资料

2008年1月－2009年8月，我科收治8例二尖瓣前叶脱垂导致二尖瓣关闭不全行人工腱索线圈成形术的患者，男5例，女3例，年龄28－68岁（56±8.9岁），心功能分级（NYHA）Ⅱ级2例，Ⅲ级6例。超声心动图显示：二尖瓣前叶腱索断裂6例，腱索延长1例，断裂合并延长2例，根据carpentier标准，A1区域脱垂3例，A2区脱垂2例，A2合并A3区脱垂3例；合并二尖瓣后叶腱索断裂2例，分别在P2和P3区；一例合并三房心；左室舒张末直径53－62mm（平均57.2±3.8mm），EF值60－68％（平均62.5±2.4％）。心胸比0.52±0.17。术前均诊断为二尖瓣关闭不全，年龄大于50岁的患者术前均行冠脉造影检查，未发现异常。

手术方法

所有患者均在中度低温全身麻醉体外循环下行手术治疗，术前常规置入食道超声探头，同时测量正常一级腱索长度作为术中参考。胸骨正中切口，升主动脉及上、下腔静脉插管，降温至32℃阻断升主动脉，主动脉根部灌注冷晶体高钾心脏停搏液，心包腔放置冰屑。所有患者均切开右心房、房间隔入左心房，探查二尖瓣叶情况。首先用神经拉钩确定前叶脱垂的具体部位，位于A1、A2、或A3区域，或者合并多个区域脱垂；以及相应的后叶脱垂部位。前叶断裂的腱索沿瓣缘切除，延长的腱索不做处理，另以自制的专用腱索测量器（图1）测量和断裂腱索同一乳头肌发出的正常一级腱索长度（从乳头肌顶点量至腱索附着的前瓣叶游离缘）（图2），8例病人从20-23mm不等，再以5－0 聚四氟乙烯线(PTFE线)带硬质垫片绕测量器标尺（两个标尺的距离和测量腱索长度一致）打结，从而做成第一根人工腱索线圈（图3）；缝针穿过硬质垫片绕标尺一圈再穿过垫片，和另一根线打结，做成第二根人工腱索线圈，以此方法，可以做成多根人工腱索线圈（图4）。这8例病人人工腱索从3－7根不等，根据前叶脱垂的范围来决定，脱垂范围广泛的患者制作人工腱索根数较多，局限脱垂人工腱索较少。再将人工腱索取下，以同一根PTFE线上的缝针将人工腱索固定在乳头肌顶部纤维结构处。再以5－0PTFE线将腱索线圈固定在脱垂部位前瓣叶的游离缘（图5），一般5－6mm间距固定一根人工腱索。后叶瓣环以成形软环行环缩，脱垂的后叶行矩形切除后再行环缩。注水试验满意后复温，三房心的患者切除副房行三房心矫治。3－0线缝合房间隔切口，4－0线缝合右房切口，充分排气后开放升主动脉，主动脉阻断68－99分钟（76±6.9分），食道超声显示成形效果良好，少量反流2例，微量反流6例。

结果

无手术死亡，术后患者恢复良好，均顺利出院。一例男性患者术后第二天出现血红蛋白尿，经过碱化尿液、利尿、激素等治疗后改善。出院前复查超声心动图显示少量反流1例，微量反流7例。出院后常规抗凝治疗三月。术后随访1－19个月（平均8.2±4.3个月），少量反流一例，微量反流7例。心功能Ⅰ级6例，Ⅱ级2例。

 

 

表1 术前、后各项指标对比

指标                          术前                    术后（中）

左室舒张末直径（mm）              57.2±3.8                47.1±2.2 *            

射血分数（%）                      62.5±2.4                58.4±3.1

心功能（NYHA）                     2.75±0.58                1.25±0.42*

腱索长度（mm）                    22.1±2.68                 21.2±1.55               

注：与术前相比^*P<0.05

 

讨论

二尖瓣前叶脱垂的修复技术一直以来都是临床上的技术难点，原因和修复技术难度较大、修复后效果不满意有关。目前国际上常用的的前叶修复技术主要有前叶三角形切除、腱索缩短、腱索转移、人工腱索、双孔二尖瓣技术等^［1-2］。其中以腱索转移和人工腱索的远期效果较好^［3］。腱索转移技术要求较高，仅适用于单纯二尖瓣前叶脱垂的病人^［4］；人工腱索对前后叶的脱垂均可处理，因而近年国际上应用越来越广泛。

人工腱索的研究和应用已有数十年的历史。早在60年代，有人尝试用丝线、聚四氟乙烯（Teflon）、尼龙、自体心包条、戊二醛处理的牛心包条、自体前瓣叶组织等材料来代替病变的腱索^［5－8］，效果好坏不一，直到e-PTFE线（商品名：Goxe-tex线）的出现。e-PTFE线（expanded polytetrafluoroethylene 线）中文意思为可膨化的聚四氟乙烯线。Cochran和Kunzelman^［9］将各种缝线和二尖瓣腱索的弹性特征进行比较，发现e-PTFE线是腱索的最佳替代物。e-PTFE线是一种极具生物相容性的材料，具有多微孔的结构，线体内约50％的空间为空气，从而允许自体组织生长和渗透进去，并且在e-PTFE线的表面形成一层纤维组织鞘，使人工腱索的外观和自体腱索几乎一模一样，并有内皮细胞覆盖，起着保护作用^［10］。Frater^［11］研究发现人体主腱索能承受60～200mg张力，而5-0 e-PTFE线能承受的张力超过1公斤，故不用担心e-PTFE线发生断裂。

目前应用人工腱索主要的难点在于^［12］1、确定人工腱索的合适长度。2、将人工腱索固定在乳头肌和前瓣叶游离缘时能保持正常的长度。确定人工腱索的适合长度是行人工腱索移植的关键，可以通过脱垂瓣叶附近正常腱索的长度来参考，还有术前采用食道超声测量正常腱索的长度（在左室收缩期从乳头肌顶点测量至瓣叶游离缘）；我们采用的是第一种方法为主，并且参考第二种方法。术中采用测量器直接测量临近脱垂部位正常腱索的长度，再和术前超声测量的长度对比，理论上应该没有很大差异，我们测量的结果也是如此，术中和术前测量的差距最大一例仅3mm。在这组病人中，测量的腱索长度在20－23mm（平均21.2±1.55mm）之间，Gillinov测量的长度为23±3mm^［12］。将人工腱索固定在乳头肌和前瓣叶游离缘时能保持正常的长度是一个难点，主要原因是e-PTFE线质地很滑，打结的时候稍用力很容易将线结下滑，缩短人工腱索长度。一般采用注水试验的方法：将e-PTFE线穿过前瓣叶游离缘后打第一个结，左室注水后观察前后瓣叶闭合的情况，闭合良好时可以认为腱索长度合适，用带橡胶的小止血钳或镊子夹住线结处，再继续打结^［13］。该方法的问题是夹住第一个结打第二个结时两个结之间会有微小的距离，稍用力可以将第二个结下滑至第一个结，但也有可能进一步将第一个结下滑。还有的学者采用重复缝合的方法，将e-PTFE线在前瓣叶游离缘反复缝合数次，或者波浪缝合至瓣环处打结^［14］，这样可以增加摩擦力，减少下滑，不过也可能造成前瓣叶的扭曲。伊朗学者^［15］采用的方法是将e-PTFE线在固定在乳头肌上的时候就连续打结，一直打结到所需要的长度时再穿前瓣叶游离缘打结，这样就不会产生下滑了，此时的人工腱索是连续的线结形成的。缺点是比较繁琐，如果移植多根腱索心肌缺血时间会很长。

Oppell^［16］最早采用测量器测量正常腱索长度，然后在测量器上制作人工腱索线圈。我们在应用中体会，测量器的作用一方面是测量正常腱索长度，另外极其重要的功能是在测量器的标尺上制作人工腱索线圈。测量正常腱索时是从乳头肌顶端量至瓣叶游离缘，考虑到人工腱索固定在乳头肌上的合适位置，从乳头肌顶点稍往下2－3mm开始测量更为合适。在测量器上制作人工腱索线圈时，要固定好标尺的位置，防止滑脱改变线圈长度。硬质垫片的应用也是很重要的，在制作线圈打结时可以保持腱索的应有长度，而软质垫片打结后会缩短腱索长度。乳头肌部位固定线圈打结时不应过紧，以免乳头肌缺血。在测量器上可以随意制作多根腱索，而且多根人工腱索线圈在乳头肌上的固定位置只有一个，是该测量器的最大优点，尤其是在广泛前叶脱垂的病人，往往需要多根人工腱索，在这组病人当中，有2例病人分别制作了7根人工腱索线圈，如果采用经典的腱索移植方法，很难实现。人工腱索线圈固定在瓣膜游离缘时，最好也采用e-PTFE线，这样组织相容性比较好，我们用的是5－0的e-PTFE线。固定线圈时可以采用8”字缝合，缝合方向从左房面穿向左室面，这样打结时线结留在左室面。由于一根正常腱索可以有效支持5－10mm长度区域的瓣叶游离缘，因而固定人工腱索线圈之间的间距一般在5mm左右。A1区和A2区外侧部位的脱垂，人工腱索线圈固定在前外侧乳头肌上；A3区和A2区内侧部位的脱垂，固定在后内侧乳头肌上。A2区中央区域不需固定腱索。

对于后叶腱索断裂或者延长造成后叶脱垂的患者，也可以采用这种人工腱索线圈的技术，尤其是后叶广泛腱索断裂，超过后叶面积50％以上时，无法采用常规的矩形切除和sliding技术，可以应用人工腱索线圈。有报道^［17］对比采用后叶腱索矩形切除技术和采用人工腱索线圈技术的术后近期血流动力学改变，人工腱索线圈技术的血流动力学更优良，因而猜测其远期效果可能会更好。不过还需要时间来证明。

人工腱索的远期效果优良^［18］，人工腱索线圈技术简单实用，应用范围广泛，近期效果良好，但还需远期随访来证明其远期效果。

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13 Zussa C, Frater RWM, Polesel E, et al. Artificial mitral valve chordate:experimental and clinical experience. Ann Thorac Surg, 1990,50:367-373.

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图1 腱索测量器

图2 测量腱索长度

图3 制作人工腱索线圈

 

 

图4 多根人工腱索线圈

图5 将人工腱索线圈固定在乳头肌和瓣叶游离