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- 朱光发主任医师 教授
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医院:
首都医科大学附属北京安贞医院
科室:
呼吸内科
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- 作者:朱光发|发布时间:2010-03-27|浏览量:1658次
随着现代重症监护医学的发展和重症监室(ICU)的建立,危重病的诊治水平不断提高。然而,许多用于抢救患者的措施(如深静脉置管和人工气道建立等)均具有一定的危险性,使用不当会导致严重并发症,如中心静脉导管相关性血行感染(CRBSI)、呼吸机相关性肺炎(VAP)和静脉血栓栓塞症(VTE),增加患者的住院费用和死亡率。采用适当措施预防或减少上述“三大严重并发症”的发生,对于提高临床危重病患者的救治成功率极为重要,对此临床医生必须予以足够的重视。北京安贞医院呼吸内科朱光发
据统计美国每年大约要放置5多百万根中心静脉导管,其中大约有30%~-50%的导管可能发生病源菌的定植,3%~5%的患者发生CRBSI,每年因CRBSI直接导致死亡的患者约8000 ~16 000例,住院费用增加高达23亿美元。除了患者基础疾病、导管的类型与位置、操作和术后护理等因素外,CRBSI与导管放置时间密切相关。导管放置超过7d者感染的机率就会增加。国内刘鲁沂等曾报道放置中心静脉导管10d以内CRBSI的发生率为8.3%,20d以内为21.8%,超过20d则高达66.7%。引起CRBSI的病原体主要是G+球菌。其中最主要的是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌,且前两者多对甲氧西林耐药(即MRCNS和MRSA)。念珠菌属超过G-杆菌位居第四。细菌首先定植在导管周围的皮肤,再到导管外壁,接着到内内壁,形成生物被膜(BF)。BF对抗生素渗透性差,细菌因此受到保护,并在其中不断繁殖和获得耐药性,其中管腔内壁BF是引起CRBSI的主要细菌来源。目前防止BF生成和CRBSI的最好办法是尽早拔除导管。美国健康保健研究与质量控制局(AHRQ)已制定了CRBSI预防指南针供临床医师选用。主要措施包括:严格无菌操作、监护室采用全屏屏蔽窗帘或手术室化、用洗必泰进行皮肤消毒、穿刺点用半通透性纱布护理、先采用锁骨下静脉作为穿刺点及考虑使用杀菌剂或抗生素包备导管等。研究表明,上述措施可减少CRBSI的发生。如用洗必泰取代碘酊消毒可使CRBSI的发生率下降50%;采用利福平加二甲胺四环素(RM)包备的导管也减少了CRBSI的发生。笔者认为,要达到预防CRBSI的目的,对于从事相关工作的医护人员进行有关CRBSI危险因素、发生机制和预防措施的教育,并进行临床操作达标考核是极其重要的。如美国约翰霍普金斯大学医院就对ICU工作人员制定了严格准入制度,如果不能按照CRBSI预防指南要求去做,就取消其ICU工作资格。实践证明这一举措显著较少了CRBSI的发生。此外,临床医生还应注意,不能以应用抗生素来代替严格的无菌操作和置管后的无菌管理,盲目和滥用抗菌药物会导致耐药菌的继发感染和严重的药物反应,掩盖或混淆感染的症状和体征。
与CRBSI相似, VAP是ICU中又一常见的代价昂贵的并发症。VAP是患者接受机械通气48h后并发的肺实质感染。其发生率根据诊断标准和患者群体的不同可达9%~70%不等。约30%的VAP发生在机械通气后5天以内,20%发生在5~10天内,随着通气时间的延长VAP的发生率可能更高。在美国VAP可使患者平均住ICU时间延长10天,平均住院费用增加40 000美元/例,死亡率高达33%~50%(为未发生VAP患者死亡率的5~7倍)。VAP造成了医疗资源的大量浪费,给社会和患者家庭带来了沉重的负担。VAP的发生率居高不下,与临床医生重治疗轻预防的观念有很大关系。引起VAP因素一方面是患者自身的,与年龄、基础疾病严重程度及患者的免疫状态等有关,另一方面是医源性的,患者口咽、上呼吸道、上消化道及气囊上方黏液的细菌(患者自身细菌或交叉所得细菌)定植,然后通过人工气道(气管插管或切开)误吸进入肺内。引起VAP的致病菌主要是铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌等G-杆菌,G+球菌如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌以及真菌等也有逐渐增加的趋势,而且细菌对多种抗生素耐药,给临床治疗带来很大困难。预防VAP除了积极治疗患者基础疾病和提高患者免疫力外,加强患者口腔护理、加强呼吸道管理(湿化、吸痰、体位引流、胸部理疗、训练患者咳嗽排痰)、合理使用抗生素和糖皮质激素、尽早进行肠道内营养(人工气道之后2~3d内)、严格无菌操作制度(洗手、机械通气和气道管理相关器具和材料的消毒)和避免(或减少)人工气道和有创通气的使用是预防VAP最有效措施。研究表明选择性地使用无创通气和尽早使患者拔管脱离呼吸机可减少了VAP的发生,改善患者的预后 。所以在ICU内应提倡使用无创通气;对已进行有创通气的患者应制定严格的治疗方案,减少镇静剂的使用和尽量缩短有创通气时间。调整患者的体位是预防VAP另一有效措施。患者平卧位时由于增加了误吸机会导致VAP的发生,而半卧位(患者头部抬高45度)时误吸的可能性就会减少(分别为8%和34%)。鉴于气管插管壁的BF形成也是导致VAP发生的重要机制,人们已开始效仿中心静脉导管,使用含杀毒药物的银复合物包备气管插管,实验证实其具有减少动物VAP和人气管插管细菌定植的作用,能否减少人VAP的发生尚需等待正在进行的临床随机对照研究。
VTE是ICU第三位严重并发症,在国外已倍受关注[12]。深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)是VTE的二种主要类型。过去我国曾将VTE视为少见疾病,近年来情况决非如此,临床报道逐渐增加,并越来越引起人们的重视。尽管如此,还应看到,我国DVT患者往往发展到严重PTE才可能得到确诊和治疗,且临床漏诊和误诊情况严重,ICU内VTE的报道更是缺乏,说明我国临床医生缺乏对VTE的警觉性,更缺乏预防意识。进入ICU患者具有多重VTE的高危因素。危重患者本身就具有发生VTE的高危因素,如严重感染、严重心肺疾病、近期手术、肿瘤病史等;在ICU内的治疗措施如放置中心静脉导管、制动、使用镇静剂和使用呼吸机等也是VTE的高危因素,这些因素使患者血液淤滞、血管壁损伤和血液高凝状态,进而导致VTE。据文献统计,未接受预防性治疗的ICU内危重病患者DVT的发生率为13%~31%;尸检发现7%~27%的患者有PTE,PTE构成直接死亡原因的占3%,其中只有30%的患者生前被怀疑有PTE。有鉴于此,AHRQ将VTE预防列为ICU患者主要安全措施之一,要求临床医师认真执行。最近的临床研究再次强调了预防ICU 患者VTE重要性。Cook等评估了261例入住ICU的患者。作者将创伤和手术等DVT的高危人群排除在外,且所有患者均常规使用普通肝素预防DVT。于ICU当天及之后每隔三天进行超声检查。结果,患者入住ICU时DVT的发生率为2.7%,其中50%患者无任何症状。尽管采用了普通肝素预防,DVT的发生率仍高达10%,且临床表现隐匿,多数患者无明显症状。患者本人或家属有VTE病史、需要长期透析、接受过血小板输注和使用血管收缩药物均是DVT的独立危险因素。DVT使患者住ICU时间延长,死亡率呈增加趋势。显然单一肝素不能完全预防DVT的发生,有必要对ICU患者进行DVT风险评估,对其中的部分患者可能还需采取更积极的预防措施。另一种常用预防VTE的药物是低分子肝素(LMWH),采用皮下注射,用后不用进行凝血功能的监测,且LMWH对血小板功能影响较小,肝素相关性血小板减少症发生率低,因而较易被临床医生接受。但应注意如果患者同时使用血管收缩药物,则可能导致LMWH吸收不良进而影响疗效。迄今,UH和LMWH在预防ICU VTE中作用熟优熟劣尚无定论。一项旨在比较LMWH和UH在预防ICU VTE 作用的大型临床研究正在加拿大进行中。希望这一研究结果能够给临床选药提供一些有价值的参考。
总之,预防ICU并发症是现代重症监护医学中心课题之一,已引起医学界的广泛重视。临床医生和医院相关科室应该依照CRBSI、VAP和VTE预防指南并结合本单位的实际情况,制订出相应的预防对策并切实付之实施。只有这样,才能真正发挥现代危重病急救技术的优势,降低ICU并发症和医疗费用,提高危重病患者的抢救成功率(全文见心肺血管病杂志,2007,26:188-189)。
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