主动脉弓顶大动脉创伤的急诊手术治疗

       张振 王武军 王振康

南方医科大学附属南方医院胸心外科广州 广东 510515

主动脉弓直接发出无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉三根大动脉，其血流压力高、流量大，损伤后极易出现难以控制的大出血及失血性休克，处理不及时可导致患者死亡^（1）。我科在近1年内先后接诊2例此类患者，伤情复杂，均经外科手术治愈，其中有些体会同大家分享，现报道如下。南方医科大学南方医院胸心血管外科张振

临床资料

病例一：患者，18岁男性，因左颈部刀刺伤后半小时入院。患者受伤后自己用手压迫伤口到我院急诊科，入院时已无出血，患者神智清醒，有轻度休克及贫血症状，伤口位于左颈部环状软骨下方约2cm处，伤道朝向内下方。作者在会诊时该患者突然烦躁不安，张口呼吸，大量鲜血从伤口涌出，随即心跳骤停。当时立即用纱布填塞伤口压迫止血，同时快速补液及股静脉插管、气管插管及心肺复苏，复苏成功后立即送病人进入手术室。考虑可能为左颈总或颈内、外动脉损伤，但由于患者出血部位不清楚，显露困难，遂由一名医生用手压迫止血，术者将包括颈、胸及助手手臂在内的术野范围一并消毒，行胸骨正中+左颈部联合切口探查。术中发现为左侧颈总动脉横断及局部血肿形成，术中先行从主动脉弓顶游离左侧颈总动脉起始部并暂时阻断，松开压迫后寻找横断远端颈总动脉，将两断端充分游离、修剪后用4-0prolene线连续缝合进行吻合，术后患者恢复良好，无脑部并发症发生。

病例二：患者，46岁男性，因骑摩托车同面包车相撞后1小时入院。入院后呈昏迷状态，头部CT提示存在脑锉裂伤，由于腹腔内抽出不凝血而先行剖腹探查并止血，术后在外科ICU监护治疗。患者术后即发现气管插管困难，考虑存在气管狭窄，术后第2天出现呼吸机气道压报警，气道峰压>50cmH₂O，动脉血气分析提示二氧化碳分压>100mmHg，纤支镜检查见下段气管严重的外压性狭窄，遂急诊行增强CT检查，检查中发现患者主动脉弓上方一约7×6×6cm血肿，考虑为假性动脉瘤，遂急诊行开胸探查术。术中首先行股动脉插管，随后行胸骨正中切口，纵劈胸骨进胸，切开心包，经右心耳插入静脉引流管建立体外循环。转流开始后探查发现主动脉弓上方心包及纵隔胸膜间一假性动脉瘤，右无名动脉起始部不完全撕裂约2/3周，气管受压向右后方移位。术中用侧壁钳阻断无名动脉起始部，由于无名动脉撕裂不规则，修剪后直接吻合张力大，遂采用8mmGore-Tex人工血管重建无名动脉?主动脉弓连接，患者术后1周神智清醒，顺利脱离呼吸机，术后遗留发音沙哑及饮水呛咳，考虑存在右喉返神经损伤。

讨论

主动脉弓顶部大血管损伤主要有锐器穿透伤和钝性闭合伤两大类。锐器穿透伤病史明确，容易确诊及判断损伤部位；钝性伤所致的大血管损伤多为剪切力导致的头臂动脉起始部动脉内膜或中层组织横向撕裂^（2），多数患者因大出血及脑缺氧当即死亡，少数患者因局部假性动脉瘤形成而有机会到医院就诊。由于其中大部分患者合并其它部位严重复合伤，容易误诊及耽误治疗时机。例一患者即为典型的颈部刀刺伤，根据病史即可确诊为颈部大血管损伤，手术针对性强；例二患者由于合并严重复合伤，初入院时并未引起足够重视，待发现气道压高及气管外压性狭窄才考虑到可能有大血管损伤。对于此类患者，如发现双上肢血压不一致，或合并气管、食管及神经受压症状时应及时行CT或MRI检查，这一点对于早期确诊非常必要，能够提供足够的信息来指导手术方案的确定。

关于手术径路及手术方式的选择：目前对于颈部大血管锐器损伤多采用颈部扩大切口，但对于大血管损伤伴急性失血性休克及循环不稳定的患者，由于动脉完全离断后断端可能回缩入软组织内，经此切口探查不容易找到血管断端且有诱发大出血的危险。作者认为，如局部显露不佳则应在保证局部压迫止血的前提下，采用胸骨正中+颈部联合切口可迅速找到出血部位，同时可以通过阻断头臂血管起始部达到有效的控制出血的目的。对于钝性伤导致的大血管损伤多发生在头臂动脉起始部，局部往往有假性动脉瘤形成，胸骨正中切口对于充分显露损伤部位非常必要。此类患者最好先行股动脉插管再开胸，至少应游离出动脉插管部位，以免开胸过程中动脉瘤破裂造成难以控制的大出血，必要时可在并体循环下进行修补。对于此类患者笔者存在一些顾虑，因为此类患者多数合并严重复合伤，体外循环下手术有加重其它部位出血的危险，甚至造成严重的颅内出血，因此笔者认为，体外循环的准备是必要的，但应尽可能缩短转机时间，避免造成严重的出血性并发症。

目前已公认，对于损伤的血管应尽可能进行血管重建，以免Willis环发育不完善而出现脑部缺血性损伤（3）。锐器伤所致的血管损伤断端多齐整，适当游离后大多可以直接进行无张力吻合；钝性伤所致的血管损伤多数也可游离松解后直接进行吻合，如不能直接吻合也可选择人工血管进行重建。

参考文献

1.         Rostomily RC, Newell DW, Grady MS,et al. Gunshot wounds of the internal carotid artery at the skull base: management with vein bypass grafts and a review of the literature. J Trauma,1997,4:123-125.

2.         程邦昌,涂仲凡,毛志福等.胸廓上口大血管损伤的外科治疗.中华外科杂志,2001,39(11):850-851.

3.         陈昕?,郑平,陈邦灯.颈部大血管损伤的临床处理探讨.上海口腔医学,2004,13(3):211-213.