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- 张振主治医师
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医院:
南方医科大学南方医院
科室:
胸心血管外科
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- 作者:张振|发布时间:2009-11-10|浏览量:841次
张振 王武军 王振康 邹小明
南方医科大学附属南方医院胸心外科广州 广东 510515
风湿性心脏瓣膜病为链球菌感染后的自身免疫性疾病,通常累及二尖瓣及主动脉瓣,三尖瓣病变多为继发性瓣环扩大导致的三尖瓣返流,严重的瓣膜及瓣下结构损害少见,绝大多数经左心手术及瓣膜成型可以改善。极少数患者可表现为风湿性三尖瓣器质性病变,可出现瓣膜交界粘连,瓣叶增厚、钙化,瓣下结构挛缩,导致瓣膜狭窄和/或关闭不全,无法进行瓣膜成型而需进行瓣膜置换手术。我院在2008年9月至12月连续为三例患者进行同期二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣置换,术后均恢复良好,近期效果满意,报告如下。南方医科大学南方医院胸心血管外科张振
临床资料
1、一般情况
本组患者3例,男性1例,女性2例,年龄31-46岁,平均40岁;术前左心功能不全2例,全心功能不全1例,心功能(NYHA)Ⅲ级2例,Ⅳ级1例;均有多年风湿性心脏瓣膜病史,病史4-20年,平均13年,1例患者曾接受二尖瓣球囊扩张手术;术前心电图检查1例为窦性心律,2例为房颤心律;胸片均提示心影增大,2例为左房、室增大,1例为全心增大,心胸比55-96%,平均70%;心脏超声提示为多瓣膜联合病变,均有二尖瓣重度狭窄及中、重度返流,主动脉瓣中度狭窄及返流,1例合并三尖瓣重度狭窄及返流,2例合并三尖瓣轻度狭窄合并重度返流,均未见左房血栓。
2、手术方式
3例患者均在全麻中度低温体外循环下行瓣膜置换术,术中探查情况符合术前超声诊断,二尖瓣及主动脉瓣均有明显增厚及纤维化,瓣叶开口狭窄及关闭不全,均采用国产C?L单倾瓣常规置换主动脉瓣(21#)及二尖瓣(27#);2例患者三尖瓣瓣叶明显纤维化,交界粘连,瓣缘挛缩,整个瓣膜呈圆孔膜状结构,开口狭窄合并关闭不全,1例患者三尖瓣环明显扩大,但瓣叶严重纤维化及挛缩、卷曲,无法进行成型手术,均同期行三瓣膜置换,三尖瓣位人工瓣膜选择29#Carbomedics双叶机械瓣(2例)和31#ATS双叶机械瓣(1例);1例患者同期行主动脉瓣环扩大(Nicks法)和巨大左房折叠术。
三尖瓣缝合方法:3例患者均采用连续+间断缝合法原位置换三尖瓣,2例合并狭窄者切除病变瓣膜,1例瓣环扩大者保留原有三尖瓣瓣膜及瓣下结构,均在心脏跳动下完成三尖瓣置换。在完成二尖瓣、主动脉瓣置换,切除三尖瓣后(1例保留三尖瓣结构)开放主动脉,心脏跳动下首先于近三尖瓣前隔交界处用不带垫片的5-0prolene线间断缝置3-4褥式缝线,落瓣打结后另外用一根3-0prolene线连续缝合其余前瓣及后瓣环组织。
3、结果
所有患者均无房室传导阻滞发生,术后第2天开始予低分子肝素抗凝,待拔除引流管后改为口服华法林抗凝,均顺利康复及出院,术后心功能恢复至Ⅱ级。
讨论
风湿性心脏瓣膜病接受左心瓣膜置换的患者中约20-30%合并严重的三尖瓣病变,其中绝大多数为功能性三尖瓣反流,大部分可以通过三尖瓣成型得到改善;少部分为器质性三尖瓣狭窄和/或关闭不全,其中部分仍可以进行瓣膜成型(1),部分则需进行同期三尖瓣置换。
关于三尖瓣置换的瓣膜选择问题,目前仍无明确定论,生物瓣的主要问题是远期的瓣膜衰败,而机械瓣的主要问题是抗凝治疗所带来的出血及栓塞并发症,多个研究结果显示选择生物瓣和机械瓣的远期生存率无明显差别(2,3)。由于右心为低压系统,右心室的几何形态为半月形、心腔横径小、肌小梁多,且大多数为年轻患者,因此我们均选择较大的双叶机械瓣,以尽可能减少跨瓣压差及避免单倾瓣的卡瓣风险,对于老年或合并出血性疾病的患者可考虑选择生物瓣。
术中的主要问题在于避免损伤传导束,His束穿过右纤维三角的位置为Koch三角的顶端,即三尖瓣前隔交界处,传导束的损伤包括直接损伤、压迫、牵拉及局部水肿等多种原因。目前避免损伤传导束的缝合方法主要有两种,一种是将缝线置于右房面,将冠状静脉窦口隔入右室,另一种方法是将缝线缝于三尖瓣根部同瓣环交界处,即原位三尖瓣置换。我们在早期三尖瓣置换手术中采取前者方法,近年来均采用原位三尖瓣置换技术,在缝合隔瓣根部时采用不带垫片的5-0prolene线,进针准确,避免垫片压迫传导束,其余部分采用带垫片间断缝合,效果良好。有作者报道较大宗病例采用原位三尖瓣置换技术,术后无传导阻滞发生,且该方法避免部分房化心室,能获得更好的血流动力学效果(4)。非停跳下行三尖瓣置换便于及早发现传导束损伤,同时可以减少心脏缺血时间,适合同时进行三尖瓣置换的联合瓣膜置换手术。
参考文献
1. Singh SK,Tang GHL,Maganti M,et al.Midterm outcomes of tricuspid valve repair versus replacement for organic tricuspid disease.Ann Thorac Surg,2006,82:1735-1741.
2. Chang BC,Lim SH,Yi G,et al.Long-term clinical results of tricuspid valve replacement.Ann Thorac Surg,2006,81:1317-1324.
3. Kaplan M,Kut MS,Demirtas MM,et al.Prosthetic replacement of tricuspid valve:bioprothetic or mechanical.Ann Thorac Surg,2002,73:467-473.
4. 张卫,叶伟,周睿等.原位三尖瓣置换在三尖瓣病变中的应用.上海医学,2005,28(1):72-73.
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