静脉吸毒致三尖瓣感染性心内膜炎的外科治疗

       张振 王武军 王振康

南方医科大学附属南方医院胸心外科 广州 广东 510515

【摘要】：目的 探讨静脉吸毒所导致的三尖瓣感染性心内膜炎的临床特点及外科治疗效果；方法 回顾性分析我院近6年来所接诊并接受外科治疗的10例静脉吸毒所致的三尖瓣感染性心内膜炎患者的临床表现，手术方法及预后，并对其临床特点、手术时机的选择、人工瓣膜的选择及手术技巧进行讨论；结果 所有患者均接受三尖瓣置换术，所选择均为双叶机械瓣，所有患者均痊愈出院，无手术并发症发生；结论 三尖瓣置换是治疗三尖瓣感染性心内膜炎的有效手段，选择合适的手术时机，充分的术前准备及必要的手术技巧有助于手术成功。南方医科大学南方医院胸心血管外科张振

【关键词】：静脉吸毒；感染性心内膜炎；三尖瓣；外科治疗

Surgical treatment of tricuspid valve infective endocarditis due to intravenous drug addiction. Zhang Zhen, Wang WuJun, Wang ZhenKang. Department of thoracic and cardiovascular surgery, Southern hospital affiliated to Southern Medical University. Guang Zhou, Guang Dong province, 510515, China

【Abstract】:Objective To summarize the clinical presentation features and surgical treatment of tricuspid valve infective endocarditis caused by intravenous drug addiction.Method From July,2002 to November,2008,10 patients with tricuspid valve endocarditis were treated by surgical replacement. Based on these cases, we discuss the clinical presentations, surgical procedures techniques, the proper time for operation and prognosis of tricuspid valve infective endocarditis.Results All patients received mechanical valve replacement and recovered well without any complications.Conclusions Mechanical valve replacement is effective for tricuspid valve infective endocarditis, better prognosis is based on better preparation for e operation and proper surgical techniques.

【key words】:intravenous drug addiction; infective endocarditis; tricuspid valve; surgical treatment

近些年，静脉吸毒人群总数逐渐增加导致三尖瓣感染性心内膜炎的发病率上升，由于其早期症状多表现为肺部感染、肺动脉栓塞及浮肿，多数患者初诊科室为呼吸科、肾病科、感染科，临床症状不典型容易造成早期误诊。其中多数患者依靠单纯药物治疗难以控制感染和心衰症状，很少患者能早期接受外科手术治疗。我科自2002年7月?2008年11月共外科手术治疗三尖瓣感染性心内膜炎患者10例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男9例，女1例，年龄23~43岁，平均27.5±4.8岁，其中9例患者年龄位于23~30年龄段，入院前均有静脉吸毒史6个月~12年；首发症状：10例患者均有有咳嗽、咳痰、不同程度的呼吸困难及反复高热，其中4例合并下肢浮肿，2例合并急性少尿性肾功能衰竭，1例合并急性呼吸衰竭；9例患者首次入院即确诊，1例患者因大量胸腹水及下肢浮肿在外院治疗效果不佳转入我院，追问病史后确诊；查体：所有患者均有轻、中度贫血，4例有显性黄疸，6例可闻及剑突旁2~3/6收缩期杂音，9例可闻及肺部?音。

1.2实验室检查

10例患者均有不同程度的白细胞总数及中性粒细胞分类升高（WBC：12~24×10⁹/L，N：82-95%），血红蛋白浓度65~110g/L，血沉25~73mm/h；所有患者均有尿常规异常，尿蛋白(+)~(+++)，尿红细胞(+)~(++++)；肝功能异常7例，低蛋白血症9例，肾功能异常3例；术前血培养6例为金黄色葡萄球菌，1例为金黄色葡萄球菌及白色念珠菌混合感染，其中4例为耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA），3例血培养阴性；术前痰培养仅2例培养出金黄色葡萄球菌，6例培养出白色念珠菌。

1.3辅助检查

入院时X片检查：9例存在明显的肺部多发片状阴影，其中5例合并多发肺脓肿，8例合并胸腔积液，1例合并液气胸，2例提示心影明显增大；心电图示窦性心动过速8例，完全性右束支传导阻滞2例；腹部超声检查提示合并中等量以上腹腔积液4例，肝脏增大4例，脾脏增大6例；超声心动图检查提示三尖瓣赘生物形成并重度反流5例，赘生物形成合并轻、中度反流4例，1例无赘生物，仅表现为三尖瓣重度反流。2例肾功能衰竭患者行肾穿刺活检，病理报告分别为系膜增生型肾炎及新月体型肾炎。

1.4治疗及结果

所有有明确血培养结果的患者均选择敏感抗生素治疗，对于血培养阴性的患者均选择万古霉素+左氧氟沙星或替考拉宁+左氧氟沙星进行试验性治疗，2例患者进行术前血液透析，1例行气管插管及呼吸机辅助通气。所有患者术前体温均得到有效控制至少一周，肺部炎症明显吸收，同时给予强心、利尿、扩血管、补充白蛋白、静脉营养及心肌营养药物治疗，术前心功能（NYHA）Ⅱ级6例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。

手术均采用全麻下正中开胸，上、下腔及升主动脉插管常规建立体外循环，8例采用中度低温心脏停跳下行三尖瓣置换术，2例采用浅低温非停跳下行三尖瓣置换术。手术选择经右心房径路探查三尖瓣，清除赘生物，切除病变的瓣膜，用安尔碘液及加有敏感抗生素的生理盐水反复冲洗心腔，人工瓣膜经抗生素溶液浸泡。10例患者均采用间断缝合法植入双叶机械瓣（4例为31#St.Jude瓣，6例为29#和31#Carbomedics瓣），其中2例患者缝线置于冠状静脉窦上方，将冠状静脉窦口入右室，术后无传导阻滞，8例直接缝于隔瓣根部，术后有1例发生Ⅲ⁰传导阻滞，术后1周自行恢复窦性心律。 所有患者均顺利恢复，无手术死亡，平均体外循环时间为65±27分钟，主动脉阻断时间为37±8分钟，2例术前合并急性肾功能衰竭患者术后1例经2周血透后逐渐恢复正常，1例术后1个月后改为腹膜透析，4个月后肾功能恢复正常。

2 讨论

静脉注射毒品由于消毒措施不严格或共用注射器等原因容易引发感染性心内膜炎，数据显示吸毒者中约44.5%发生三尖瓣感染性心内膜炎^（1），主要累及右心系统，多单纯累及三尖瓣，部分也可累及肺动脉瓣，大部分致病菌为金黄色葡萄球菌，近年来MRSA及真菌感染性心内膜炎有上升趋势。病理特点为三尖瓣细菌性赘生物形成，部分患者可有瓣膜穿孔、缺损、腱索断裂，导致三尖瓣关闭不全及右心功能损害。细菌性赘生物脱落造成肺栓塞，引起肺部感染、肺脓肿及败血症，表现为持续高热、胸闷、气促、咳嗽、咳痰、咯血，呼吸困难；右心衰竭严重者，可出现肝肿大、腹水、下肢水肿及肝功能不全；大多数患者合并肾脏损害，多表现为镜下血尿及尿蛋白阳性，部分患者可合并急性肾功能衰竭，目前认为可能同感染相关性肾炎及海洛因肾病有关^（2）。

关于明确手术指征和选择手术时机的问题，目前已明确对于有赘生物及瓣膜损害导致严重血流动力学紊乱者，均应考虑进行手术治疗^（3）。手术时机最好选择在药物控制感染后进行，感染的急性期手术容易导致感染复发，形成瓣周脓肿或瓣周漏，对于血培养阴性且高度怀疑为三尖瓣感染性心内膜炎者，建议使用万古霉素或替考拉宁试验性治疗。虽然术前肾功能不全是体外循环手术的一个重要风险因素，但术前的肾功能损害不应成为手术的禁忌症，本组的2例合并急性肾功能衰竭患者，术前即进行规律血液透析及超滤，其中一例患者术前1周连续超滤出1万毫升液体，充分缓解软组织水肿症状。术后第1天待循环稳定后即开始床旁每日一次的CRRT治疗，保证每日液体的出入负平衡，本组2例患者均恢复良好。

关于三尖瓣置换的瓣膜选择问题，目前仍无明确定论，生物瓣的主要问题是远期的瓣膜衰败，而机械瓣的主要问题是抗凝治疗所带来的出血及栓塞并发症，多个研究结果显示选择生物瓣和机械瓣的远期生存率无明显差别^（4，5）。由于右心为低压系统，右心室的几何形态为半月形、心腔横径小、肌小梁多，且大多数为年轻患者，因此我们均选择较大的双叶机械瓣，以尽可能减少跨瓣压差及避免单倾瓣的卡瓣风险，对于老年或合并出血性疾病的患者可考虑选择生物瓣。

术中的主要问题在于避免损伤传导束，His束穿过右纤维三角的位置为Koch三角的顶端，即三尖瓣前隔交界处，传导束的损伤包括直接损伤、压迫、牵拉及局部水肿等多种原因。目前避免损伤传导束的缝合方法主要有两种，一种是将缝线置于右房面，将冠状静脉窦口隔入右室，另一种方法是将缝线缝于三尖瓣根部同瓣环交界处，即原位三尖瓣置换。我们在早期手术中采取前者方法，近年来均采用原位三尖瓣置换技术，在缝合隔瓣根部时采用不带垫片的5-0prolene线，进针准确，避免垫片压迫传导束，其余部分采用带垫片间断缝合，效果良好。有作者报道较大宗病例采用原位三尖瓣置换技术，术后无传导阻滞发生，且该方法避免部分房化心室，能获得更好的血流动力学效果（6）。非停跳下行三尖瓣置换便于及早发现传导束损伤，但不利于精确缝合，尤其是在合并大块赘生物时，为避免赘生物脱落及便于消毒液冲洗心腔，最好选择停跳下手术，我们认为非停跳下三尖瓣置换应限制在无明显赘生物的患者。

 

参考文献

1.         董承琅,陶寿淇,陈灏珠 主编.实用心脏病学 第4版.上海:上海科学技术出版社,1994:792.

2.         孔耀中,肖观清,刘笑芬,等.海洛因相关性肾病的临床病理分析.中华肾脏病杂志,2006,22(9):580-581.

3.         Arbulu A,Holmes RJ,Asfaw I.Surgical treatment of intractable right-sided infective endocarditis in drug addicts,25 years experience.J Heart Valve Disease,1993,2:129-137.

4.         Chang BC,Lim SH,Yi G,et al.Long-term clinical results of tricuspid valve replacement.Ann Thorac Surg,2006,81:1317-1324.

5.         Kaplan M,Kut MS,Demirtas MM,et al.Prosthetic replacement of tricuspid valve:bioprothetic or mechanical.Ann Thorac Surg,2002,73:467-473.

6.         张卫,叶伟,周睿等.原位三尖瓣置换在三尖瓣病变中的应用.上海医学,2005,28(1):72-73.