保留喉功能的非开胸食管拔脱下咽颈段食管癌切除术

 

杜晓东　舒畅　游庆军

【摘要】　目的　探讨保留喉功能的非开胸食管拔脱切除颈段食管癌及胃上提、结肠上徙代食管的治疗经验。方法 非开胸食管拔脱切除颈段食管癌24例，其中T₂N₀2例,T₂N₁1例,T₃N₀5例,T₃N₁6例,T₄N₀5例,T₄N₁5例,均为鳞状细胞癌。17 例保留喉功能。重建食管用胃上提(19例)或结肠上徙(5例)。24例均清扫颈部及上纵隔气管食管旁淋巴结, 7例喉侵犯严重者做全喉切除,甲状腺叶切除术15例。术前或术后给予放疗。结果 T₂期3和5年生存率者分别为3/3例、1/1例,T_3、4期患者3和5年生存率分别为8/19例和3/8例。17例保留喉功能,喉功能保留率77.3%(17/22),术后拔管率75.0 %(12/16)。并发症发生率为29.2%,包括咽瘘2例次,颈部吻合口狭窄1例次,吻合口瘘1例次,腹壁刀口裂开1例次,胸腔积液、气胸各1例次。结论　颈段食管癌可以行非开胸食管拔脱一期切除肿瘤及周围受侵组织,并尽可能保留喉功能。利用胃上提、结肠上徙重建食管,联合放射治疗,可以提高患者的术后生存率和生存质量。无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东

【关键词】 颈段食管癌／外科手术；食管成型术;胃;结肠　Substituting esophagus with stomach or colon without chest break in the treatment of cervical esophagus carcinoma with laryngeal function preserved

DU Xiaodong^*, SHUChang^*,YOU Qingjun^*.^*Fourth Hospital of Shuzhou University,Wuxi 214062.

Abstract　Objective To study the feasibility and effect of substituting esophagus with stomach　or colon without chest break in the treatment of cervical esophagus carcinoma. Methods Twenty-four patients with cervical esophageal carcinoma were  retrospetive studied,including 22 males and 2 females.There were 2 patients in  T₂N₀,1 in T₂N₁,5 in T₃N₀,6 in T₃N₁,5 in T₄N₀,5 in T₄N₁. The esophaguses were resected and substituted with 19 stomach pulling-up and 5 colon interposition. Nineteen patients received radio therapy postoperatively(dose50-70Gy).Results Twenty two patients’follow-up was over 3 years.Three and one patient in T₂ survived 3 and 5 years. Three and five year survival rates for T_3-4 were 8/19 and 3/8. The laryngeal function  preservation rate was 77.27% (17/24)and the decannulation rate was 75.00 %(12/16).The incidence of complication was 29.17%,including pharyngeal fistulas in 2cases,cervical stomal fistula in 1,cervical stomal stenosis in 1, splitting of abdominal wall in 1,hydrothorax in 1 and pneumothorax in 1. Conclusions Surgical resection of cervical esopphageal carcinoma and resolvation of the extraesophageal invasion is possible.The continuity of the esophagus is restored by stomach transposition and colon interposition, Three fourth of the patients’laryngeal function can be preserved.Combined with radio therapy,the resectability, survival rate and life quality of the cervical esophageal carcinoma can be improved. Cervical esophageal cancer must be managed by otolaryngeal head and neck surgeons under the support of thoracic and abdominal surgeons and radiotherapists.

Key words:Cervical esophagus carcinoma; Esophagoplasty;Stomach;Colon

近年来，我科在治疗晚期下咽癌基础上，发挥专科特长,与胸外科合作，开展了保留喉功能的非开胸食管拔脱一期切除颈段食管癌手术，采用胃上提、结肠上徙等方法重建食管, 取得了较为满意的生存率和术后生存质量,使手术成为颈段食管癌的首选治疗方法。现将24例颈段食管癌的治疗情况报告如下。

临床资料

1994年7月～2007年4月间，我院耳鼻咽喉科-头颈外科和胸外科共收治颈段食管癌37例,其中行非开胸食管拔脱治疗24例。男22例,女2例；年龄33～73岁,平均57.8岁。TNM分期：T₂N₀2例,T₂N₁1例,T₃N₀5例,T₃N₁6例,T₄N₀5例,T₄N₁5例,全部患者均无远处转移。

手术方法：24例患者中，行气管切开术21例,未行气管切开术1例,术前曾患喉癌已做全喉切除气管造瘘术2例。颈廓清术后,切除患侧甲状软骨后1/2～1/3,由梨状窝进入下咽腔,从上界开始切除肿瘤,安全切缘1.5cm,如果侵犯喉部,则根据情况做相应喉部分切除或全喉切除，喉部分切除修复材料:带状肌筋膜、单蒂或双蒂胸骨舌骨肌肌瓣、颈前肌皮瓣、甲状软骨膜加带状肌。清扫上纵隔的气管食管旁淋巴结后，四周分离食管床。切除肿瘤采用非开胸食管拔脱法,其中内翻拔脱23例，外翻拔脱1例。重建食管采用胃上提(19例)或结肠上徙(5例)代食管。胃上提代食管者经食管床18例,经胸骨后1例;结肠上徙代食管者经食管床3例,经胸骨后2例。胃上提者中，有13例做了幽门成形术。保留喉功能者重建食管用胃上提(12例)或结肠上徙(5例)。2例患者行术前放射治疗,剂量分别为30Gy和60Gy,19例术后1～2个月行辅助放射治疗,剂量为50～70Gy不等,10例同时行化疗，3例未行放化疗。

结　　果

全部肿瘤患者术前、术后病理均证实为鳞状细胞癌,其中高、中、低分化分别为5,14和5例。本组24例均清扫颈部及上纵隔气管食管旁淋巴结,甲状腺叶切除术15例。侵及气管后壁4例切除受累的气管后壁,用带蒂的胸锁乳突肌肌骨膜瓣进行修复，5例喉侵犯严重者做全喉切除。病理证实有淋巴结转移10例,甲状腺侵犯6例,喉返神经侵犯4例(左侧3例,右侧1例)。

24例中, 22例吞咽功能全部恢复。23例鼻饲时间平均20.6d,最短13d,最长65d，1例因咽瘘较大需手术修补,在4个半月后恢复进食。进食后无呛咳6例（5例为结肠上徙,1例为未作气管切开者）,轻度呛咳13例,严重呛咳4例，均为胃上提代食管者，术后锻炼1～2个月后改善。有1例1年后仍有轻度误吸。24例中1例未做气管切开术, 17例保留喉功能,喉功能保留率77.3%(17/22),术后拔管率75.00 %(12/16),发音质量良好。术后有11例出现并发症, 并发症发生率为29.2%。包括咽瘘2例次, 1例自行愈合, 1例用胸大肌肌皮瓣修补;颈部吻合口狭窄1例次, 再次手术后出现咽瘘,行胃造瘘术；颈部吻合口瘘(1例次)经换药愈合；腹壁刀口裂开1例次, 行减张缝合而愈;胸腔积液、气胸各1例次，经胸腔闭式引流后愈合。

随访时间3～10年, 2例3年内失访(术后1年4个月和1年9个月),随访率91.7%(22/24)。随访满3年者22例,生存11例;随访满5年者9例,生存4例。T₂期3，5年生存率分别为3/3例和1/1例,T_3～4期的3,5年生存率分别为8/19例和3/8例。

讨　　论

颈段食管癌约占食管癌的5.9%～10.0 % ^[1－3]。由于食管黏膜上含有丰富的淋巴管网,而且缺乏浆膜层覆盖,颈段食管癌可很快穿透黏膜壁,侵透肌层,向外侵及气管后壁、喉返神经及甲状腺,累及喉或下咽,常有颈部淋巴结转移。过去对颈段食管癌多采用放射治疗或化疗,但效果不佳^[3]。据文献报道^[1]，单纯放射治疗颈段食管癌其5年生存率只有10%～18%。Kelley等^[4]报告67例单纯放疗颈段食管癌5年生存率为12%,多因素分析手术组与非手术组差异有显著性。近年来以手术为主,辅以放射治疗或化学治疗的综合治疗逐渐得到重视,手术加放疗的综合治疗达52.9%^[5]。屠规益等^[6]报告55例颈段食管癌综合治疗3,5年生存率(48%和47%)优于单纯手术(20%和18%)。

颈段食管癌容易转移到气管旁淋巴结,故对所有病例清扫颈部及上纵隔的气管食管旁淋巴结,对喉、下咽受侵者同期施行喉、下咽全切或部分切除。本组术中行一侧甲状腺腺叶切除15例。5例喉侵犯严重者做全喉切除，4例切除受累的气管后壁,用带蒂的胸锁乳突肌肌骨膜瓣进行修复。

颈段食管癌治疗的重点是肿瘤切除后颈段食管的重建。有转移皮瓣、胃代食管、结肠上徙代食管、游离空肠代食管等^[6,7]。消化道重建术式的选择主要依据肿瘤切除后咽食管缺损范围来决定。若食管切除下缘低于胸锁关节平面或肿瘤下缘低于该平面,则应选择胃或结肠上徙全食管重建术。胃上提与结肠上徙比较,胃的血液供应较好,手术操作相对简单,术后吻合口瘘发生率低,该术式成功率高, 吞咽功能恢复快。本组19例采用了胃代食管,术后经口进食时间为12～30ｄ,平均22ｄ。但胃咽吻合术后易发生胃液返流,特别是吻合口接近或高于喉平面时,可因返流出现呛咳、吸入性肺炎。因此采用胃上徙时应常规行幽门成形术,以利于胃液排空,减轻反流。本组有13例做了幽门成形术。结肠上徙代食管因其符合生理特点,胃液返流发生率低, 呛咳少，不易发生吸入性肺炎，尤其对保留喉功能者，术后生存质量较高。本组有5例应用结肠代食管,均为保留喉功能者, 结肠代食管术术前准备较复杂, 手术操作较复杂,术后并发症多,需行3个吻合,术后易有腹部并发症。

在切除肿瘤的基础上保留喉功能,可大大提高患者的生活质量，已得大家的重视。屠规益等^[6]报告综合治疗55例颈段食管癌，其中26例保留喉功能，喉切除病人的3年生存率为41.4％(12/29),喉保存者为34.6%(9/26)，无统计学差异，P>0.05。雷大鹏等^[2]报道33例颈段食管癌切除后有26例保留喉功能,术后拔管率80 %(20/25)，随访4个月至10年，未发现术后有喉转移及复发；王斌全等^[8]进行结肠上徙代食管手术25例,晚期下咽癌9例，均保留喉功能，随访发现在局部复发4例中,证实与喉功能保留无关；本组24例行非开胸颈段食管癌切除术中,有17例保留了喉功能,喉功能保留率为7 7.3%(17/22),术后拔管率为75.00 %(12/16),发音质量良好。保留喉功能手术适应证的选择主要有:(1)下咽癌向下侵犯食管,术前估计可以完全保留或部分保留喉功能者。(2)颈段食管癌有一侧喉返神经没有受损伤或压迫。对保留喉功能者，准确切除肿瘤，留足安全边界，是手术成功的关键。

在颈段食管癌治疗方式的选择上，除有手术禁忌的少数患者外，均应首选综合治疗^[9]。宜由耳鼻咽喉－头颈外科、胸外科、腹部外科以及放疗科等多科协作处理,发挥各自的专业特长,提高手术精确性和成功率,不断提高颈段食管癌的综合治疗效果。

参 考 文 献

1殷蔚伯，张力军，杨宗贻，等.放射治疗食管癌3798例临床分析.中华肿瘤杂志,1980,2：216－218.

2雷大鹏, 潘新良,栾信庸,等.颈段食管癌的手术治疗.中华耳鼻咽喉科杂志.2002,37:87-89.

3 Collin CF, Shapiro RH, Carcinoma of the cervical esophagus: changing therapeutic trends. AM J Surg.1984,148: 460－463.

4 Kelly DJ,Wolf R,Shaha AR,et al.Impact of clinicopathologic parameters on patient survival in carcinoma of the cervical esophagus.Am J Surg,1995,170:427-431. 

5 黄国俊，谷铣之，张汝刚,等.食管癌术前放射与外科综合治疗408例报告. 中华肿瘤杂志,1980,2:15－17.

6 屠规益，唐平章，祁永发，等. 头颈外科处理颈段食管癌的经验.中华肿瘤杂志.1995,17：118－121.

7王天铎.游离空肠移植整复咽、颈段食管缺损及喉功能重建术.中华耳鼻咽喉杂志.1986,21：81－84.

8王斌全，夏立军，皇甫辉.结肠上徙代食管在下咽、食管疾病中的治疗体会.临床耳鼻咽喉科杂志.2001,15:389-390.

9 屠规益.下咽癌的外科治疗.中华耳鼻耳鼻咽喉杂志.1986,21：85.

 

作者单位：214062江苏无锡，苏州大学附属第四医院耳鼻咽喉科-头颈外科（杜晓东、舒畅）胸外科（游庆军）通信作者：杜晓东