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- 插管引导小儿气管切开术
- 作者:杜晓东|发布时间:2009-06-18|浏览量:1355次
内容提要 目的:寻求一种安全易行的小儿气管切开方法。方法:对34例有气管切开指征的小儿,分组行常规气管切开术、麻醉插管或小儿支气管镜引导的气管切开术。结果:在插管引导的小儿气管切开术组,术者易判断气管,手术时间短;插管后经吸痰、给氧,改善了缺氧状况,利于术者从容操作且降低了并发症。结论:插管引导的小儿气管切开术较常规气管切开术安全易行,减少了手术并发症。无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东
关键词 气管切开术;气管插管;儿童
TRACHEOTOMY IN CHILDREN DIRECTED BY ENDOTRACHEAL INTUBATION
Du Xiaodong1 Shuchang1 Luan Xinyong2 et al
(1 Dept. of Otorhinolarygology ,The Fourth Affiliated Hospital of Suzhou University 2 Dept.of Otorhinolarygology,Qilu Hospital of Shandong University)
Abstract Objective:In order to research for a more safe and efficiency method of tracheotomy in children.Method:18 cases were carried out traditional tracheotomy compared with 16cases of tracheotomy directed by endotracheal intubation or bronchoscope.Results:The trachea was easily found by this method and anoxia was improved after sucking sputum and oxygen feeding through the tracheal catheter or bronchoscope.Conclusions:Tracheotomy in children directed by intubation was easily performed and could reduce the complications.
Key word tracheotomy; endotracheal intubation; children
我院1990-2004年共行小儿气管切开术34例,其中18例在麻醉插管或小儿支气管镜引导下进行,较常规气管切开术安全且并发症少。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:34例中,男22例,女12例,最小3月,最大13岁。病因分别为颈部手术前预防性气管切开10例,支气管镜检查术后喉水肿、呼吸衰竭5例,颌下、颈部感染致喉梗阻4例,颈、口咽部烫伤3例,小儿喉乳头状瘤病3例,急性喉炎2例,颈部外伤2例,下呼吸道分泌物阻塞2例,小儿体外循环心脏手术后1例,下呼吸道异物经口腔途径取出困难而作气管切开异物取出术1例,格林-巴利综合征1例。
1.2 手术方法:26例在局麻下手术,8例在全麻下手术。在麻醉插管或小儿支气管镜引导下行气管切开18例,余16例行常规气管切开术。切开3-4气管环,置入相应大小的气管套管。
2 结果
常规气管切开术组并发皮下气肿2例,切口出血2例,右侧气胸1例,纵隔气肿1例,拔管困难1例,平均手术时间30分钟。在麻醉插管或小儿支气管镜引导下的气管切开术发生喉痉挛1例,喉部粘膜擦伤1例。平均手术时间20分钟。
3 讨论
小儿喉腔狭小,粘膜下组织松驰,粘膜淋巴管丰富,发炎后易肿胀发生喉阻塞,加上小儿咳嗽功能不强,不易排出喉部及下呼吸道分泌物,使呼吸困难加重,故小儿一旦有明显喉阻塞症状,下呼吸道分泌物不易咳出,有气管切开术指征时,应及时作气管开术【1】。
小儿颈部短,局部软组织厚,气管细软、弹力差,术时气管暴露和辩别困难,尤以呼吸困难和头位不能后仰时。手术极易分离过深,或偏向一侧损伤喉返神经、颈总动脉或肺尖部;儿童胸腺位于胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌下,并覆盖于气管前部及两侧,手术极易损伤;加上小儿神经发育不全易发生喉痉挛。上述特点决定了小儿气管切开的难度。
气管内插入小儿硬质支气管镜或气管插管后,不但气管触摸感觉清楚、易于辨认,而且可经管通气、吸痰、输氧、麻醉等,使紧张的手术变得从容,减少了危险。Forbes报告120例小儿困急性喉阻塞作气管切开术,不插管较插管发生纵膈气肿多70%、气胸多8倍【2】。天津儿童医院把手术前下气管镜作为常规【3】 。在麻醉插管或小儿支气管镜引导下的气管切开术有如下优点:①呼吸困难可立即缓解,减少患儿用力挣扎,术中不易致窒息;②使紧急的手术变得从容,减少术时的紧张,保证了手术安全;③插管后可先排出过多的二氧化碳, 避免了气管切开后肺内二氧化碳压力突然下降,呼吸中枢骤然由兴奋转为抑制而引起的呼吸骤停,还能给氧纠正低氧状态,提高患儿对手术的耐受力;④经插管可以维持吸入性全麻,手术更安全;⑤可以清楚地了解喉、气管及支气管的病变情况,并及时处理,有时还可避免气管切开;⑥患儿取平卧仰头位时不易引起窒息;⑦插管后呼吸困难已缓解,颈部血管不再怒张,减少了术中出血;插管后胸腔内压力恢复正常,术中不易损伤胸膜顶;⑧手术时易于找到气管,可缩短手术时间,避免因错误地剥离而损伤其他器官如食管;⑨减少了手术并发症;⑩便于抢救术中发生的呼吸停止【3】。
插管引导的小儿气管切开术适用于各级医疗单位,尤其是基层医疗单位。插管引导的小儿气管切开术适用于以下患儿:①为避免小儿挣扎和消除恐惧,可采用全麻,气管内插管引导下行气管切开。②婴幼儿呼吸困难严重、烦躁不安者,或颈前有肿块,估计手术难度较大者,可先行气管内插管,既可以保持呼吸道通畅,又可以从容地进行气管切开术。【4】③下呼吸道分泌物潴留较多时,可先行气管插管,吸除分泌物,改善肺部气体交换,再视病情决定是否作气管切开。④气管异物行支气管镜检查术,喉水肿严重需行气管切开者,可在退镜前作气管切开术。⑤病情十分紧急,来不及或不能承受气管切开术,可先行气管内插管,迅速解除呼吸困难,再视病情决定是否作气管切开【2】。
小儿气管切开术应注意如下几点:①注意手术体位。头位不宜过分后仰,否则会使气管受压,加剧呼吸困难,同时胸膜顶及胸腺上抬,手术易导致肺尖及胸腺损伤。②切开位置要适当,应切开3-4气管环【5】,避免切除其软骨环或伤及环状软骨,以免术后并发喉及气管狭窄。③选用套管粗细要合适。套管过大易压迫软骨环致坏死,造成拔管困难。本组1例拔管困难系因为选用套管过大造成,调换小一号的套管后拔管成功。还应注意套管长短、弯度是否合适。套管太长可抵于气管隆突,套管弯度过大过小易压伤气管的前后壁,甚至会引起大血管糜烂破裂。④一旦病因解除宜早拔管,但不应早于术后6天,过早拔管易导致皮下气肿。本组2例患儿因过早拔管而致皮下气肿,将切口撑开后气肿逐渐消退。⑤喉部水肿较重、喉部烧灼伤喉部肿瘤或有异物存留者,不宜采用插管引导。⑥麻醉插管前应适当用药,以免引起喉痉挛。
参 考 文 献
1.樊忠,王天铎主编.实用耳鼻咽喉科学,济南:山东科技出版社,1997,58-67
2.C.A.J Forbes,et al,Tracheotomy in children.Tnter.J.of Pediatric Oto.Rhino.Larygology 1989;17(2),97-107
3. 阎承先主编.小儿耳鼻咽喉科学.天津:天津科技出版社,2000,772
4. 黄选兆,汪吉宝主编.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,1998,472-483
5. 王天铎主编.喉科手术学.北京:人民卫生出版社,2000,58-67
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