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- 股骨头坏死
- 作者:徐杰|发布时间:2010-04-03|浏览量:391次
徐杰
股骨头坏死是指股骨头缺血性坏死或无菌性坏死,是由不同病因引起的股骨头血运障碍导致骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞死亡的病理过程。临床上可将股骨头坏死分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头坏死是有骨内、外血液供应阻断所引起,见于移位股骨颈骨折或髋关节脱位后。根据骨折类型、受伤到治疗的时间以及复位质量等,移位股骨颈骨折后的坏死发生率为15%~50%,髋关节脱位后的坏死发生率为10%~25%。非创伤性股骨头坏死好发年龄为30-50岁,常双侧发病。其中激素和酒精引起的骨坏死约占2/3,其余1/3与许多全身性疾病如痛风、镰状细胞性贫血、减压病、红斑狼疮、高雪氏病、辐射损伤和凝血机制障碍等有关,亦有部分无诱因可查,称为特发性股骨头坏死。股骨头坏死是一种进展性疾病,如未经特殊治疗,70%-80%病人在x线片及临床上有病程进展的表现。股骨头坏死的自然病程包括两方面,即股骨头渐进性塌陷和髋关节继发性退行性骨关节炎。如果股骨头坏死发展到严重的骨性关节炎,只能行全髋关节置换术。由于该病多发于中年,目前人工关节的寿命受多种因素的制约,所以股骨头坏死的治疗目的除改善临床症状外,更主要的是尽可能保存股骨头,延缓人工关节置换的时间。福建省立医院骨科徐杰
诊断与分期
对股骨头坏死早期作出正确的诊断和分期,是决定治疗和估计预后的关键。股骨头坏死的诊断主要依赖于病史、体格检查、X线和MRI检查。其他辅助检查方法还包括放射性核素扫描、CT等。
股骨头坏死早期临床症状并不典型,内旋髋关节引疼痛是最常见的症状。股骨头塌陷后,可出现髋关节活动范围受限。
X线检查应包括骨盆前后位和蛙式位,X线变化通常出现在股骨头坏死发生后数月,包括囊性变、硬化或新月征,后者是软骨下骨塌陷的结果。
最近研究表明锝99扫描诊断股骨头坏死的价值有限,MRI和组织学检查证实其假阴性率为25%~45%。MRI在诊断早期股骨头坏死方面具有很高的敏感性和特异性(99%),已成为目前诊断股骨头坏死的最佳检查方法。
股骨头坏死的分期方法很多,如Marcus、Ficat和Arlet、Steinberg、Pennsylvania大学分期等,大都根据X线和临床症状进行分期,存在一定的局限性。1992年世界骨循环研究学会(ARCO)的国际股骨头坏死分期标准包括了MRI表现及股骨头受累程度的评估,为目前较理想的股骨头坏死分期方法。
一、非手术疗法
非手术疗法的主要原则是减少或避免负重以利股骨头自身修复,防止股骨头塌陷,适用于Ficat I、II期病例,但其效果欠佳。Hofmann等(2000年)最近发表的一项回顾性研究中显示,单纯减轻负重的结果与股骨头坏死的自然转归没有明显差别。
二、手术疗法
髓心减压术
髓心减压术适应于股骨头坏死早期,是根据股骨头坏死存在股骨头颈部骨内压升高的原理设计,最早由Arlet和Ficat用于治疗Steinberg I、II期股骨头坏死。由于有一定疗效,而且操作简单,即使失败也不会增加关节置换手术的复杂性。有关其疗效的报道甚多,其中比较一致的观点为:髓心减压术主要适用于Steinberg I、II期股骨头坏死,钻孔减压能改变 Steinberg l期的病理过程,成功率可达84%以上,但对Steinberg II期的治疗效果相对较差。影响此治疗方法疗效的因素甚多,其中适应证的选择最为重要。对Ficat I、II期患者应分清两种不同性质 的病理改变,维化与囊性变。孔减压对I期和IIa纤维化期病例的疗效好,而对IIa囊性变期、IIb~IV期病例的效果较差,其术后8年的成功率(34例54髋)分别为95%和21%。
尽管髓芯减压治疗股骨头坏死已经应用了近30年,由于各作者在病人选择、股骨头分期方法、手术技术、术后处理、结果评价标准上存在着不同,因此对其真实成功率也很难作出真确的评估。
文献中关于髓芯减压效果的随机研究报告很少见。Stulberg等(1991年)比较髓芯减压与非手术治疗的结果,随机选择55个髋关节,根据Harris评分标准,手术组成功率接近70%(Ficat I、II或III期)。相反,非手术组Ficat I期成功率为20%,II期为0%,III期为10%。他们认为髓芯减压对早期股骨头坏死比非手术方法有效。
Smith等(1995年)复习了从1979~1991年12篇文献,其中包括702髋,平均随访38月。利用Pennsylvania大学分期系统,Ficat I期成功率为78%,II期为62%,III期为41%。Mont等(1996年)复习了42篇文献,包括接受髓芯减压的1206髋,和非手术治疗的819髋。塌陷前期的髋关节中,髓芯减压组71%获满意结果,非手术治疗组35%获满意结果。
带血管蒂(包括吻合血管)骨移植
带血管蒂的骨移植理论依据基于以下四点:股骨头髓芯减压,中断骨内高压和缺血的恶性循环;去除阻碍股骨头再血管化的坏死骨;以新鲜松质骨充填缺损,起到骨诱导作用;填入有活力的皮质骨,以支撑软骨下骨并加速股骨头再血管化的进程。同时,术后一段时间内的限制负重也保护了正在愈合的结构。随着显微外科的发展,应用此术式治疗股骨头坏死的报道日渐增多。尽管影响此手术方式的因素较多,如供区的选择、用于吻合的血管蒂的动静脉的选择、适应证的选择以及受区和植入的准备等,但还 是有许多文献报道的病例都取得了较好的临床效果。Judet等(2001年)以吻合血管的游离腓骨移植治疗60例(68髋)Ficat II、III期患者,平均年龄35岁(25-64岁),平均随访18年(5~22年)结果显示年龄40岁以下者成功率达80%以上;40~50岁者成功率为57%;50岁以上者仅为50%。
Urbaniak和Harvey(1998年)复习了646例吻合血管腓骨移植病例,10年优良率为82%。Urbaniak在另一回顾性研究中复习了1979~2000年1523例吻合血管腓骨移植病例,随访时间6个月~22年,股骨头未塌陷者成功率为91%,股骨头早期塌陷者为85%,合并关节间隙变窄者为73%。作者认为随着手术经验的丰富,吻合血管的腓骨移植会逐渐成为一种很有价值的术式,尤其是对40岁以下的年轻患者。
Eisenschenk等(2001年)报告10 2例患者施行带血管蒂髂骨移植,术后平均随访5年,成功率为86.6%。作者认为,若病变处于软骨下骨折前期,大多数患者的病变进程可被控制,且坏死区范围越小的病例其效果越好。即使是对严重的股骨头坏死,包括关节表面塌陷的病例,此手术也起到长期减轻症状,延缓患者关节置换手术的时间。此手术的缺点是开窗刮除死骨减弱了股骨头的机械强度、术后需限制负重6~12个月。
髋关节成形术
(一)股骨头表面置换术
表面置换术是20世纪5 0年代由法国医生Judet提出,是髋关节置换术的前身和初期的一种设计。通过特殊的假体,置换股骨头颈近端一少部分,仅去除坏死的软骨,保留大部分股骨头和股骨颈骨质,一旦失败也不会影响以后的全髋关节置换手术。适合与年轻患者,病变广泛的塌陷前期或股骨头已塌陷但髋臼未受累。
表面置换术的近期(3年)成功率84%~88%之间。Hungerfold等(1998年)报告33例股骨头表面置换,5年和10.5年的优良率分别为91%和61%。Nelson等报告21例股骨头表面置换,平均随访6.2年,优良率为86%。Beaule等报告37例股骨头表面置换,平均随访6.5年(2~18年),5年和10年优良率分别为79%和62%。Horton和Cook(2001年)报告另一组病例5年和10年生存率分别为79%~91%和56%~67%。最近,Siguier等(2001年)报告一组应用部分股骨头表面置换术治疗Steinberg II~IV期坏死的病例,手术时仅清除死骨,以特殊设计的骨水泥假体填充固定,术后可即刻负重,五年存活率达85%,其远期效果尚待观察。
(二)全髋关节置换术
对于晚期股骨头坏死患者,全髋关节置换已被公认为在缓解疼痛和改善功能方面是一种十分有效的方法。
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