哮喘

 

【概述】

支气管哮喘（bronchial asthma，哮喘)是由多种细胞，特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症，在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和（或)咳嗽等症状，多在夜间和（或)凌晨发生，气道对多种刺激因子反应性增高。但症状可自行或经治疗缓解。近十余年来，美国、英国、澳大利亚、新西兰等国家哮喘患病率和死亡率有上升趋势，全世界约有一亿哮喘患者，已成为严重威胁公众健康的一种主要慢性疾病。中国中医科学院西苑医院呼吸科张燕萍

    哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急所致发作性的痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要表现。

后世医家鉴于哮必兼喘，故一般通称“哮喘”，为与喘证区分故定名为“哮病”。

历史沿革：

《内经》中虽无哮病，但有“喘鸣”之类的记载，与本病的发作特点相似。《金匮要略》则称为“上气”，不仅具体描述了本病发作时的典型症状、提出了治疗方药，而且从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”，堪称后世顽痰伏肺为哮病夙根的渊源。

《诸病源候论》除沿用《金匮要略》 “上气”病名外，又称作“呷嗽”。

直至元代朱丹溪才首创“哮喘”病名，阐明病机专生于痰，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则，不仅把本病从笼统的“喘鸣”、“上气”中分离出来，成为一个独立的病名，而且确定了本病的施治要领。

明代虞搏进一步对哮与喘作了明确的区别。

【证候特征】

痰阻气道，肺失肃降，气道挛急引起的喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧等，为哮病的各种证候所共有，是哮病的证候特征。本病呈发作性，一般以傍晚、夜间或清晨为最常见。发作前常有鼻痒、咽痒、喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等先兆症状。

【病因病机】

本病的病因较复杂，大多认为是一种多基因遗传病，受遗传因素和环境因素的双重影响。气道高反应性的遗传在哮喘的遗传中起着重要的作用。

    哮病的发生，为宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急。

1．外邪侵袭外感风寒或风热之邪，失于表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。或吸入风媒花粉、烟尘、异味气体等，影响肺气的宣发，以致津液凝聚，痰浊内蕴。

2．饮食不当贪食生冷，寒饮内停，或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或因进食海膻鱼蟹虾等发物，而致脾失健运，饮食不归正化，痰浊内生，上干于肺。由于个体素质的差异，对不同食物致病的敏感性亦有区别，古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“糖哮”、“醋哮”等名。

3．体虚病后体质不强，或病后体弱，如幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒，咳嗽日久等，以肺气亏虚，阳虚阴盛，气不化津，痰饮内生；阴虚火盛，热蒸痰聚，痰热胶固。体质不强多以肾虚为主，而病后所致者多以肺脾虚为主。

上述各种病因，既引起本病的重要原因，亦为每次发病的诱因，如气候突变、饮食不当、情志失调、劳累过度等均可诱发，其中尤以气候因素为主。本病多在气候变化，由热转寒，及深秋、冬春寒冷季节，发病率增高。

哮病的病理因素以痰为主，丹溪云：“哮喘专主于痰。”痰的产生，主要由于肺不能布散津液，脾不能运化精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的潜在“夙根”，因各种诱因而引发。

【病理改变】

气道的基本病理改变为肥大细胞、肺巨噬细胞、?酸粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。气道粘膜上组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮剥离，基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变，称之为慢性剥脱性嗜酸细胞性支气管炎。上述的改变可随气道炎症的程度而发生变化。若哮喘长期反复发作，则可进入气道不可逆性狭窄阶段，主要表现为支气管平滑肌的肌层肥厚，气道上皮细胞下的纤维化等的致气道重建，及周围肺组织对气道的支持作用消失。

【诊断】

西医：

1.反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽、多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关。

2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音。

3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4.排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。

5.对症状不典型者（如无明显喘息或体征)，应最少具备以下一项试验阳性：①若基础FEV1（或PEF)＜80%正常值，吸入β2激动剂后FEV1（或PEF)增加15%以上。②PEF变异率（用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测一次)≥20%。③支气管激发试验（或运动激发试验)阳性。

中医：

1 哮鸣有声，呼吸急促，胸憋闷胀，甚则张口抬肩，难以平卧。

2 骤然发作或反复类似发作病史，或与禀赋体质、疾病有关，发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。

3 有明显诱因，如季节、寒热、饮食、七情、劳倦等。

4 两肺可闻及哮鸣音。

【鉴别诊断】

喘证：

    哮病与喘证都有呼吸急促的表现，但哮必兼喘，而喘未必兼哮。哮指声响言，喉中有哮鸣声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。

支气管哮喘应注意与喘息性支气管炎、左心衰竭产生的心源性哮喘、由于大气道肿瘤产生气道梗阻的呼吸困难、肺嗜酸粒细胞浸润症以及小儿细支气管炎引起的喘鸣相鉴别。

【病情严重度分级】

轻度：

间歇、短暂发作，每周1～2次，EFV1(或PEF)预计值的80%，仅需间断吸入(或口服)。

每月夜间发作2次或以下 ?PEF变异率≤20% β激动剂或茶碱。

两次发作间无症状 ?应用支气管舒张剂后EFV1(或PEF)在正常范围。

中度：

每周哮喘发作＞2次 ?FEV1(或PEF)为预计值的60%～80% ?经常需用支气管舒张剂。

每月夜间哮喘发作＞2次 ?PEF变异率在20%～30%之间 ?需每日吸入糖皮质激素。

几乎每次发作均需吸入β2激动剂 ?治疗后FEV1(或PEF)可恢复。  

重度：

经常发作哮喘?FEV1(或PEF)＜预计值的60% ?需每日给予支气管舒张剂。

活动受限 ?PEF变异率＞30% ?需每日吸入大剂量皮质激素。

近期曾有危及生命的大发作，经积极治疗EFV1(或PEF)仍低于正常，经常全身应用糖皮质激素。

【中医治疗】

1辨证论治：

辩证要点：辨虚实：本病属邪实正虚，发作时以邪实为主，未发时以正虚为主，但久病正虚者，发时每多虚实错杂，故又当按病程新久及全身症状以辨别其主次。虚证应审其阴阳之偏虚，区别脏腑之所属。分寒热：在分清虚实的基础上，实证需分寒痰、热痰以及是否兼有表证的不同。

2治疗原则：

发作时治标，平时治本是本病治疗的首要原则。发作时攻邪，治标需分寒热，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，表证明显者兼以解表；平时治本当分阴阳，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采用补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。至于病深日久，发时正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于攻邪；寒热虚实错杂者，当兼以治之。

发作期分证论治：

寒哮：

症状：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦暗带青，口不渴，或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒怕冷，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

治法：温肺散寒，化痰平喘。

方药：射干麻黄汤。

本方用射干、麻黄宣肺平喘，豁痰利咽；细辛、半夏、生姜温肺蠲饮降逆；紫苑、款冬花、甘草化痰止咳；五味子收敛肺气；大枣和中。

加减：痰涌喘逆不得卧者，加葶苈子泻肺涤痰；若表寒里饮，寒象较甚者，可用小青龙汤，并可酌配杏仁、苏子、青皮、橘皮等利气化痰；若痰稠胶固难出．哮喘持续难平者加白芥子、猪牙皂豁痰利窍以平喘。病久阳虚，发作频繁，发时喉中痰鸣如鼾，声低，气短不足以吸，咯痰清稀，面色苍白，汗出肢冷，舌淡苔白，脉沉细者，标本同治，温阳补虚，降气化痰，用苏子降气汤，酌配黄芪、山萸肉、沉香之类；阳虚甚者，伍以附子、补骨脂等温补肾阳。

热哮：

    症状：气粗息涌，喉中哮鸣，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。

    治法：清热宣肺，化痰定喘。

方药：定喘汤。

方中麻黄宣降肺气，既能定喘，又能解表，杏仁降逆平喘，两药相伍，宣肺化痰定喘之功更强；桑白皮、黄芩清肺热而止咳平喘，二药相配，一味宣肺降逆，一味清化热痰，使表证得解，痰热得清，以消除致病之因；苏子、半夏、款冬花降气平喘，止咳化痰，与麻黄、杏仁配伍，一宣一降，以加强宣肺化痰平喘之功；白果化痰祛浊、敛肺平喘，并可防麻黄过于耗散之弊；甘草调和诸药。本方为宣、清、降三法共用，共奏宣降肺气，化痰平喘，清热解表之功，使风寒外解，肺气宣畅，痰热内除，则喘咳自平。

加减：若哮久热伤肺阴，虚中夹实，发时喘急气促，咳呛，痰少质粘，口燥咽干，烦热颧红，舌红少苔，脉细数者，当养阴清热，敛肺化痰，可用麦门冬汤。偏于肺阴不足者，酌加北沙参、冬虫夏草、五味子、川贝母；肾虚气逆，酌配地黄、山萸肉、胡桃肉等补肾纳气平喘。若哮病发作时以痰气壅实为主，寒与热俱不显著，喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎壅盛，喉如拽锯，咯痰粘腻难出，舌苔厚浊，脉滑实者，可称为痰哮，为痰阻气壅之证。治当涤痰除壅，利气平喘，用三子养亲汤加葶苈子、青皮、厚朴利气涤痰。必要时可加大黄、芒硝以泻壅实。若久病正虚，发作时邪少虚多，肺肾两亏，痰浊壅盛，甚至出现张口抬肩，鼻煽气促，面青，汗出，肢冷，脉浮大无根等喘脱危候者，当参照喘证辨治。

缓解期分证论治：

肺虚：

    症状：气短声低，咯痰清稀色白，面色恍白，平素自汗，怕风，常易感冒，每因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脉细弱或虚大。

    治法：补肺固卫。

方药：玉屏风散。

    方中黄芪益气固表，白术健脾补肺，佐防风实表固卫散邪。怕冷畏风明显，加桂枝、白芍、姜枣等调和营卫；阳虚甚者，加附子助黄芪以温阳益气；若气阴两虚，咳呛，痰少质粘，口咽干，舌质红者，可用生脉散加北沙参、玉竹、黄芪等益气养阴。

脾虚：

    症状：平素痰多，倦怠无力，食少便清，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而引发，面色萎黄不华，舌质淡，苔薄腻或白滑，脉象细软。

    治法：健脾化痰。

方药：六君子汤。

    本方用党参、白术、茯苓、甘草补气健脾，陈皮、半夏理气化痰。若脾阳不振，形寒肢冷便清加附子、干姜以振奋脾阳。

肾虚：

    症状：平素短气息促，动则为甚，吸气不利，腰酸腿软，脑转耳鸣，劳累后喘哮易发，或畏寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，质胖嫩，脉象沉细。或颧红，烦热，汗出粘手，舌红苔少，脉细数。

    治法：补肾摄纳。

方药：金匮肾气丸或七味都气丸。

    前方偏于温肾助阳，后方偏于益肾纳气。

加减：阳虚明显者，肾气丸加补骨脂、仙灵脾、鹿角片；阴虚明显者，七味都气丸加麦冬、当归、龟胶。肾虚不能纳气者，加胡桃肉、五味子、冬虫夏草、紫石英，或予参蛤散，方用人参大补元气，蛤蚧尾补肾填精。另可常服紫河车粉，以补肾元，养精血。

外治法：

1针刺

1.1急则治标法　取天突(注意针刺角度深浅度,行针后即起针,一般不作留针)、膻中、定喘、肺俞、内关、列缺等穴。寒证用捻转法“烧山火”温补;热证用捻转法“透天凉”清泻。

1.2缓则治本法　取膻中、肺俞、脾俞、肾俞、气海、足三里、丰隆等穴,用补法。

2灸

2.1温针灸：即上述穴位针刺留针后,于针柄加艾点燃,用于哮喘发作期之寒证、缓解期。

2.2隔姜灸：于上述胸背部穴位隔姜施灸

3拔火罐于肺俞、膏肓、阿是穴(哮鸣音明显部位)拔罐。

4 按摩取胸段夹脊穴。成人用点穴推拿手法,小儿用捏脊手法。

5 耳针取平喘、肺、气管、肾上腺针刺或用中药王不留行子或苏子贴敷固定后按压。

西医治疗：

教育患者　使医护人员、患者和家属不断的合作，让患者对本病有较正确的认识，增强信心，自觉与医生配合，坚持记录病员日记、家庭监测肺功能，定期来院随访，接受哮喘的诊断和最新的预防、治疗方法。

控制环境促发因素　主要是确定、控制并避免接触各种变应原、职业致敏物和其它非特异性刺激因素。

药物治疗：应分别制定哮喘长期管理的用药计划和发作期的处理。治疗的目的主要是抑制气道炎症，降低气道高反应性，达到控制症状，预防哮喘发作，维持正常肺功能，保障正常活动，PEF的昼夜变异率低于20%。药物治疗不但要个体化，而且应随时调整，按病情程度做到阶梯式治疗，做到系统合理用药最终能不用或最少剂量地按需应用β2激动剂、甲基黄嘌呤和抗胆碱药物等支气管舒张剂。

【转归预后】

本病易于反复发作，迁延难愈。部分儿童、青少年至成年时，肾气日盛，正气渐充，辅以药物治疗，可以中止发作；中老年、体弱病久，肾气渐衰，发作频繁者则不易根除。临床要遵循：未发时扶正为主，已发时攻邪为主的原则，努力探索新治法，当哮喘出现持续状态或大发作时，要谨防喘脱和内闭外脱，应及时抢救治疗。

【预防与护理】

祛除宿疾伏痰，当为预防哮病发作之首务。在生活调摄上嘱其保持良好的情绪，宜戒除烟酒。鼓励患者根据个人身体状况，选择太极拳、内养功、八段锦、散步或慢跑、呼吸体操等方法长期锻炼，增强体质，预防感冒。

(1)适寒温，做好防寒保温，以防止外邪侵袭，诱发哮证。

(2) 避免接触刺激性气体、花粉、灰尘等。

(3)宜食清淡饮食，忌生冷、辛辣、海腥厚味等。

(4)避免过度劳累和情志刺激，以减少诱发机会。

(5)观察患者的诱发因素，避免发病。平时常服扶正固本之剂，增强机体抗病能力，减少发作。

【结语】

    哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，病理因素以痰为主，痰伏于肺，遇感引发，发作时以邪实为主，如反复发作，肺脾肾渐虚，则在平时表现正虚的征候；当大发作时，可见正虚邪实的错杂现象。根据已发未发，分寒热、虚实施治，已发以邪实为主，应攻邪治标，未发以正虚为主，应扶正固本。

临证时要注意寒热的相兼、转化，寒包火证，寒痰化热，热证转从寒化等情况。久病多邪实正虚错杂。一般病史不长者，发作时以邪实为主，病久以正虚为主。治当根据病的新久，发作与否，区别邪正缓急、虚实主次，加以处理。

重视平时治本的措施，区别肺、脾、肾的主次，在抓住重点的基础上，适当兼顾。其中尤以补肾最为重要，因肾为先天之本，五脏之根，精气充足则根本得固。补肺可加强卫外功能，防止外邪入侵。补脾可杜绝生痰之源。因此，治本可以减轻、减少或控制哮病的发作。