髋关节骨折手术治疗：循证医学文献回顾I:股骨颈骨折

过去10年中, 全球范围所有医疗领域的临床决策都都基于对现有临床证据的彻底地文献回顾. 髋部骨折是全世界一个重大的健康问题,每年发生约170万例. 全球范围内, 人口平均年龄逐渐增加, 髋部骨折数量在50年内将达到现在数量的3倍. 现在的1年死亡率在14%到36%之间,治疗这些患者是全球经济的一个重大负担. 手术治疗股骨颈骨折与患者个体因素和骨折位置及移位程度紧密相关. 非手术治疗囊内骨折是有限的.根据对目前文献的循证医学回顾, 我们发现了各种内固定器械间的最细微的差异。骨水泥单极半髋置换因为疗效不错仍是很好的选择。在适当的患者人群中，全髋置换后的结果很好，似乎优于内固定.九江学院临床医学院骨科朱述浪
髋部骨折是全世界范围内常见的伤残和死亡原因.1996年,美国健康及人类服务部报告仅美国就有大约340,000例髋部骨折,最常见于65岁以上女性. 到 2040年，65岁以上人口数目预计将从3710万增加到7720万, 髋部骨折发病率也将相应地达到现在的2倍, 到2050年，估计全世界每年将有630万例髋部骨折，髋部骨折1年死亡率在14%到36%之间,考虑到此种损伤的发病率，这是有显著性意义。
髋部骨折的治疗基于患者个体因素，如伤前步行状态、年龄、认知能力,合并症以及骨折因素，包括骨折类型和移位程度.治疗选择包括非手术治疗,经皮固定,闭合复位内固定, 切开复位内固定(ORIF),关节置换(半髋置换,全髋置换[THA]).尽管有多种治疗方法可以选择 ，仍有个疑问：哪个方法治疗老年人囊内髋部骨折最好？我们目的是使用循证医学的方法，为此种骨折推荐治疗方法.
我们对髋部骨折文献进行了一个虽不全面但彻底地回顾，以确定目前可以得到的最恰当,最高水平研究。在此对每个检测参数的最好的研究进行了简洁的回顾.当没有I级或II级证据时,就采用了III级和IV级研究.然后我们评估这些研究以推荐治疗方案.除了个体研究,我们也用Cochrane数据库和苏格兰学院间网络指导方针(SIGN) 数据库,都是彻底回顾文献以制定治疗指南.
股骨颈骨折
股骨颈骨折是关节囊内骨折，典型的年龄分布呈双峰型,最多出现在老年人群.股骨颈骨折发病率随年龄增加.患者病史和损伤前状态(如之前的髋部疼痛,步行状态,功能和精神状态)可能为治疗提供有用的信息。
无移位股骨颈骨折
对于无移位股骨颈骨折，非手术或手术治疗一直有争议. 如果老年患者的合并疾病使麻醉及手术并发症的风险很高，则可以非手术治疗。不能行走的患者和只有轻度不适的严重痴呆患者也可非手术治疗.手术固定无移位骨折可使老年患者早期活动并确保无移位骨折不发生再移位。
目前, 没有比较非手术与手术方法治疗无移位股骨颈骨折的I级或II级研究.
我们评估了关于无移位股骨颈骨折的2项III级研究和1项IV级研究. Hansen进行了1项包括23名患者的非随机研究, 16例通过治疗非手术治疗，7例以滑动髋螺钉手术治疗(SHS). 16个非手术患者中10个出现骨不连，手术组没有出现骨不连. 16个病人中的9个骨不连患者需要翻修手术,而手术治疗组只有1例患者需要翻修手术.
在一项包括连续170个嵌插股骨颈骨折患者的研究中，患者早期活动，早期负重，愈合率为86%。超过70岁、总体健康状态差的患者再移位率最高。在1,400个患者中,Parker等对髋部骨折的各种治疗方法进行花费-收益分析。无移位头下型股骨颈骨折患者非手术治疗并最终骨折愈合，作者估计1年死亡率为30%.非手术治疗的移位的头下型股骨颈骨折患者，作者预计因肺炎,褥疮、肺栓塞导致的1年死亡率为90%。
Conn和Parker研究了内固定治疗的375个无移位关节囊内骨折.作者发现骨不连率6.4%，骨坏死率4.0%.年龄,行走能力,正侧位片上嵌插程度，侧位片上成角情况对于骨折愈合的并发症有预测意义。这项研究中，最终行关节置换翻修手术的占7.7%.
根据可得的证据，对于非移位股骨颈骨折(表 1)尚不能作出治疗推荐. 非手术治疗患者没有手术并发症风险,包括切口感染或麻醉相关并发症.然而,骨不连率增加,这与长期卧床有关.虽然进一步的随机实验将提供更多数据,但基于现代治疗标准及有限的非手术治疗指征，恐怕很难进行.
Displaced Femoral Neck Fracture
移位股骨颈骨折
移位股骨颈骨折患者很可能出现骨坏死和骨不连.治疗方法包括闭合复位内固定或切开复位以不同的器械内固定,半髋置换(单极和双极),和 全髋置换.

内固定
有许多种内固定器械,包括各种布局各异的多螺钉固定和滑动髋螺钉（SHS）.为了确定一种内固定是否有优势，我们评估诸如不愈合率、骨坏死率、取内固定率、假体周围骨折率及内固定失败率等， 以下数据都来自I级研究.
最近对Cochrane数据库的回顾显示，在5,547患者中进行的28项随机或半随机实验，使用19种不同布局的针和/或螺钉治疗股骨颈骨折.在骨折愈合，骨坏死, 伤口感染, 疼痛评分, 再手术率,助行器的使用, 假体周围骨折或死亡率方面，没有哪种方法显著优于其他方法。
7项研究比较SHS和各种松质骨螺钉的疗效.4项研究显示松质骨螺钉手术时间更短(平均11 分钟).一研究报告不同方法手术时间相同.在SHS组, 失血量往往较多(平均84 mL),深部伤口感染更常见. 虽然组间的总体再手术率相同, 但SHS组内固定失败率更低.各组间在死亡率方面没有显著性差异.
Parker 和 Blundell 对25个随机对照临床实验(RCTs)数据进行了meta分析,这些实验中使用各种内固定物治疗了4,925例关节囊内骨折。回顾及分析重点为骨折愈合相关的并发症。在骨折不愈合及骨折移位方面，没有一种内固定物优于其他方法。螺钉固定优于光滑针的证据有限，而当将针的尾部弯成钩状时，螺钉就没有优势了。使用外侧钢板固定并没有优势，关于固定必须使用的螺钉数量也没有显著证据。
基于现有的证据，用于移位胫骨颈骨折固定的内固定物的差别似乎很小（表2）.这些研究并没有严格按照年龄解读数据，因此，不可能为具体年龄的人群推荐一种特别（有效）的内固定物。内固定的选择应当基于手术医生的熟悉及舒适程度。
内固定VS半髋置换
已有多项比较内固定治疗股骨颈骨折与关节置换(半髋置换,全髋置换)治疗（股骨颈骨折）的研究.移位的囊内骨折内固定术后可能出现骨坏死,骨不连,甚至手术翻修，而关节置换也有潜在的并发症，在此之间必须仔细权衡。
对Cochrane数据库的回顾显示有13项随机或者半随机对照实验，共有2,091名患者接受内固定或半髋置换治疗. 这个回顾的明显局限是（实验中）使用了不同的内固定方法及关节置换植入物。结果评估包括手术时间,失血量,伤口感染, 术后并发症和死亡率.
10项研究评估了手术时间，都报告内固定组手术时间短（平均22分钟）。另外，内固定组在出血量，术后输血需求及感染率方面疗效更好。在死亡率，疼痛及活动能力方面，组间没有显著差异。但，内固定组较半髋置换组的再手术率高（31%VS8%,相对风险）
在Rödén等人进行的包括100个病人的随机对照试验中，16例移位的股骨颈骨折以2枚von Bahr 螺钉治疗或者双极假体治疗。纳入标准包括年龄大于70岁，之前没有髋部疾病，伤前具有步行能力，没有老化表现。内固定组的手术时间短，出血量少。这些病人的翻修率非常高。假体置换组的脱位率比较高。2年或者5年随访，病人死亡率没有显著差异。
Parker 等报告455例病人随机进行内固定或者半髋置换，结果发现随访3年，在疼痛、伤残率或者死亡率方面没有差异。但作者发现半髋组（5%）比内固定组(40%)的翻修率低。这些结果证实了Parker和Pryor早先对208名病人以内固定或者半髋置换治疗的研究结果。
2001年一个比较内固定与半髋置换的随机对照试验因为内固定组1年的翻修率达到了44%而早早地被终止了。半髋组没有翻修病例。Rogmark等进行了一个比较内固定与半髋的随机对照试验。经2年随访，半髋组的步行能力及爬楼梯的能力得到改善，疼痛减轻。
可以得到的Ⅱ级证据似乎与Ⅰ级研究的发现一致，即内固定组比半髋组的翻修率高。陆遥（音译）等进行的meta分析表明，半髋组在术后第一个月（相对风险，1.4）的死亡率增加，但没有统计学意义，内固定组与半髋组的死亡率没有显著性差异。
移位关节囊内骨折的治疗并不简单(表3). 目前数据指出，内固定治疗股骨颈骨折较半髋置换治疗（股骨颈骨折）有更多的问题（如骨坏死，骨不连，翻修）。这些风险大于稍短的手术时间及稍少的出血量所带来的益处。在同样的死亡率和疼痛评分下,半髋置换似乎是治疗移位股骨颈骨折更好的方法.然而, 大多数这些实验都没有将其它影响决策的关键因素考虑在内，比如年龄。因此, 基于循证医学，我们并不能得出在所有年龄组和所有条件下，移位的关节囊内髋部骨折最佳的治疗方法.

骨水泥与非水泥半髋置换
第一个髋部骨折假体为非骨水泥型，但现在股骨假体中骨水泥型更流行.许多报告称骨水泥假体效果更好.
Emery等进行了一项关于半髋置换的随机对照试验。27名病人进行了骨水泥型半髋置换，26例进行了非骨水泥型半髋置换。平均随访17个月，术后并发症、手术时间、估计出血量或者死亡率没有显著性差异。但非骨水泥组的髋关节疼痛明显剧烈且更依赖助行器。
在一项Cochrane数据库回顾中，Parker 和 Gurusamy评估了共包括482例患者的
5项试验。虽然并发症或者死亡率并没有差异，但非骨水泥假体组更难以恢复术前的活动能力。另外，非骨水泥假体组在随访中的疼痛评分更高。这项回顾得出以下结论：骨水泥型假体组术后疼痛轻，活动能力更好。但在这试验中，有一小组病人的结果漏报，尚不能得出确切结论。
在一个文献（II级）系统性回顾中，Khan等发现骨水泥型假体组的翻修率更低，大腿疼痛更轻，活动能力更好。骨水泥与非骨水泥组的总体并发症及死亡率没有差别。
Lo 等回顾了至少随访2年的移位的股骨颈骨折，证实了骨水泥组的Harris髋关节评分更高，大腿疼痛更轻。此研究显示骨水泥组平均手术时间更长（20分钟），出血量更多（160ml）,但并发症及死亡率没有差别。
一项比较骨水泥与非骨水泥柄的对于苏格兰学院间网络指导方针(SIGN) 数据库的回顾证实骨水泥假体组术后活动能力改善，疼痛减轻。另外，使用骨水泥假体不增加术后并发症，不增加手术时间，不增加出血量或死亡率。SIGN数据库引用一项研究，此研究中作者认为非骨水泥型柄与更剧烈的大腿疼痛及更低的髋关节评分相关。Dorr等认为除非病人心肺功能受损，推荐使用骨水泥型假体。
一项Ⅲ级研究中，Lennox 和McLauchlan等以骨水泥型或者非骨水泥型半髋治疗了207例移位的股骨颈头下型骨折病人。平均随访至术后19个月。术后48小时及3个月，骨水泥组的死亡率高于非骨水泥组（4%对0%）。除了围手术期，至术后死亡时间相同，表明使用骨水泥可能增加术后48小时内的死亡率。总体并发症没有差异，但骨水泥型半髋组的患者满意度更高。
骨水泥型半髋组的并发症率相似而满意度更高最近被Singh 和 Deshmukh证实。在对244例半髋置换病人进行的回顾中，Foster等报告非骨水泥型假体周围骨折较骨水泥型组高(7% 对 0%)。作者发现非骨水泥亚组的病人明显年老；但2组间的ASA评分相当
根据目前循证文献回顾,我们推荐在以半髋置换治疗移位的股骨颈骨折时使用骨水泥型假体。骨水泥型假体可减少术后疼痛，活动也更好(表 4).

单极VS双极半髋置换
许多研究试图证明在治疗股骨颈骨折时，使用双极假体可能更好.理论上讲,由于单极假体没有假体间界面，随着时间推移，髋臼磨损逐渐减少，疼痛逐渐减轻，翻修的发生率也减少
Cochrane数据库回顾包括随机或半随机实验，其中包括单极或双极半髋置换治疗的857例股骨颈骨折患者.结果显示在髋臼磨损、功能结果、手术时间、出血量、切口感染或者死亡率方面没有显著性差异.
Raia等进行了一项前瞻性随机试验 ，在115名超过65岁的移位股骨颈骨折中比较单极与双极半髋。都是骨水泥型假体，均为后外侧入路。评价患者术后1年的生命质量和功能转归。作者认为在出血量、住院时间、死亡率、脱位率、术后并发症或者步行状态方面没有差异。因此，双极半髋在移位的股骨颈骨折治疗方面并没有优势。
Calder 等在250名超过80岁的病人中进行了一项随机前瞻性研究，以确定并发症率、病人满意度、Harris评分、恢复伤前状态的程度和死亡率。2组间唯一具有显著性差异的是恢复至伤前状态，单极假体置换恢复明显好（P = 0.04)
SIFN数据库记录了比较单极与双极假体的Ⅱ级证据。一项研究包括了对双极假体的影像学评价。影像数据显示大部分活动发生于外侧关节（髋臼假体界面）。双极界面如果有活动，活动也很少，这实际上将双极假体变为单极假体。双极设计是为了减少髋臼磨损，减轻疼痛，并使活动最大化。这项回顾显示这些结果与患者活动水平和随访期限相关。SIGN推荐认为，由于双极半髋优于单极半髋的证据有限，并不应该优先选择双极半髋置换。
Eiskjaer 和 Ostgård 报告了总共679例病例，包括202例单极Austin Moore假体，209例trunion-bearing Christiansen假体，268例Hastings双极半髋。5年及10年累计假体有效率分别为90%和85%。与其他研究相反，骨水泥型双极半髋组的失败率明显低。
Yamagata 等报告了1001例半髋置换（682例单极半髋）。此项Ⅲ级研究显示 随访8年，双极半髋的翻修率为13.7%，而单极半髋的翻修率为22.9%。另外，进行双极半髋置换的患者较单极半髋组的患者的平均Harris髋关节评分更高，髋臼磨损更低。
在一项IV级研究中，Haidukewych等回顾了205名患者（平均年龄79岁）中212例骨水泥型半髋的结果及生存率。作者报告10年生存，不管何种原因未翻修者为93.6%，当将机械失败（如非感染性松动，髋臼磨损）等因素排除后生存率增至95.9%。作者认为老年人中骨水泥型双极半髋的生存率更高。
考虑到从Ⅰ级到Ⅳ级研究的半髋研究的结果多种多样，并不能对使用的假体作出绝对的推荐（表5）。支持双极假体优于单极假体的证据有限。虽然双极假体的设计具有理论上的优势，临床研究中还需证实。需要更大样本的随机对照试验来彻底回答这个问题。
手术方法
报告称手术入路影响脱位和感染的发生率,手术时间以及失血量.前外侧入路或者后侧入路最常用。有没有并发症最少，伤残率最低的理想的手术入路呢？
尚没有专门评估手术入路的I级研究。一项对Cochrane数据库的回顾只找出一项在114例病人中比较半髋置换手术入路的随机对照试验（Ⅱ级）。Sikorski 和Barrington对7例经前外侧入路或者后侧入路治疗的移位的股骨颈骨折病人随访了2年。所有病人都使用骨水泥型Thompson假体.2组的脱位率、假体松动、髋臼内陷、切口感染、翻修率相似。值得注意的是，后侧入路组的医学并发症，包括肺炎，充血性心衰，尿路感染，高于前外侧入路组，术后死亡率也高（随访2年，25%比42%）。术后治疗（如延长卧床时间防止后脱位）可能与此有关。另外，选择偏倚以及相互不一致的报告影响了研究的完整性。
Keene 和Parker对531例患者进行了一项前瞻性研究，他们以前入路或者后入路进以半髋置换治疗。前外侧入路组的手术时间较长（长8分钟），出血量更多(54 mL)，表浅感染更多(6% 对2.6%)。但此报告也显示后入路组的脱位率高(4.3% 对1.7%)，血栓栓塞的并发症更多(9.2% 对 1.3%)。住院时间或死亡率没有差别，作者建议以术者根据自己的舒适决定手术入路。
在1812例双极半髋置换的IV级病例系列中，Sierra等发现前外侧入路、后外侧入路与转子间入路没有显著性差异。作者发现总共只有32例脱位，半数出现在术后最初6个月。
2004年，Varley 和Parker对40年间的脱位及手术入路进行了一项系统的文献回顾。他们发现后入路的脱位率为5.1%，而前入路的脱位率为2.4%。
缺乏强有力的证据以提倡一种特别的半髋置换的手术入路(表6). 精心设计的随机对照试验数据的缺乏，手术入路的选择主要是基于术者对每个病人需求的临床判断及经验。
内固定VS全髋置换
移位股骨颈骨折全髋置换的指征包括术前即存在的骨关节炎,类风湿性关节炎 ,和继发于Paget’s病的退行性关节疾病。然而,最近对移位的股骨颈骨折进行一期关节置换的热情逐渐增加。
Tidermark等在102名移位的股骨颈骨折病人中进行了一项前瞻性随机对照试验(平均年龄80岁)，以内固定或者全髋置换治疗。测量的结果包括髋关节功能，生活质量，并发症和翻修率。随访2年，内固定组的并发症率(36% 对 4%, P <0.001)和翻修率(42% 对4%, P < 0.001)显著高于全髋置换组。对生活处理、认知功能正常的患者，全髋置换组的髋关节功能，生活质量(P < 0.05)，舒适度(P < 0.005)，活动度(P < 0.05)及行走能力(P <0.05)都好于内固定组。随访至4年时，相同的试验观察者报告内固定组的并发症及翻修率增加，而全髋组没有再出现并发症，也没有翻修病例。在Rogmark等进行的一个更多病例的随机对照试验中，也是相同的结果，他们发现全髋组的疼痛评分(P < 0.05)和行走能力(P < 0.05)得到改善。随访至2年时，2组的死亡率都为21%，男性死亡率更高(33% 对18%)。Johansson等也发现,认知功能正常的患者行内固定随访1年后并发症率增加。认识功能障碍的患者切开复位内固定术后随访1年，其并发症率及死亡率更高(57.7%对12.7%).
Ravikumar 和 Marsh在290名超过65岁的病人中进行了一项随机对照试验，比较内固定、半髋和全髋。随访13年显示全髋治疗的病人的翻修率最低(6.75%)，Harris髋关节评分最高(80)。内固定组和半髋组的翻修率分别为33% 和 24%。Skinner等也对278名移位的股骨颈骨折病人随机进行切开复位内固定、半髋和全髋置换。术后1年死亡率（25%）相同。内固定组的翻修率最高(25%)。全髋组疼痛缓解最明显，活动能力最好。 Bhandari等对33年间所有的随机对照试验报告进行了meta分析，比较内固定及关节置换（半髋，双极髋关节置换，全髋置换）。累积数据显示关节置换组的翻修率低，但感染风险增加。术后4个月内，关节置换组的死亡相对风险更高，但随访一年后没有差别。
最近Keating等进行了一个多中心随机对照试验（II级）比较内固定、半髋置换和全髋置换治疗认识能力正常的病人。2年随访显示内固定组翻修率为39%，半髋组为5%，全髋组为9%。全髋组的髋关节评分和生活质量显著好于其他2组。经济分析显示急诊行内固定花费最少，但治疗其他并发症的花费最多。
由于以关节置换治疗股骨颈骨折越来越流行,其治疗结果已经与退行性疾病进行的关节置换进行比较，Abboud等进行的一个包括60个病人的回顾性研究显示股骨颈骨折病人和骨关节炎病人进行关节置换效果没有显著性差异。2组的Harris髋关节评分，围手术期伤残率和死亡率相当。这于早期研究相反，早期研究显示一期关节置换治疗股骨颈骨折脱位率增加。
现有的Ⅰ级和Ⅱ级证据显示，作为股骨颈骨折治疗的标准手术，在髋关节功能评分及翻修率方面，全髋置换较内固定的效果好（表7）。对于健康的意识清楚的病人，要考虑此种方法。 最后，需要进行更多的随机对照实验，以明确对于各种病人组而言每种手术的风险及优点。

摘要
没有明确的证据表明对移位的股骨颈骨折没有一种内固定具有优势。虽然多根螺钉固定最常见，但使用滑动髋螺钉可能手术时间稍微长一点，出血稍微多一点，内固定选择仍然是由手术医生的喜好及经验决定的。
进行半髋置换时，需考虑假体种类，骨水泥技术以及手术入路。一些证据表明双极半髋优于单极半髋，研究显示双极半髋的效果并不与其较高的费用成正比。骨水泥型假体置换的术后疼痛似乎较轻。虽然数据显示前方入路的脱位率低，手术时间长，感染率高，但尚没有绝对的数据证明一种入路优于其他入路。手术医师的经验及喜好是重要的因素。文献支持以全髋置换治疗认知状态良好的移位的股骨颈骨折病人,特别是与内固定相比具有优势。还需要进一步研究哪些病人以关节置换治疗效果最好。