髋部骨折的手术治疗：循证文献回顾II：转子间骨折

转子间骨折的治疗是由患者的医学状况，之前存在的退行性关节炎，骨量及骨折的生物力学特点决定。对循证文献的回顾显示对稳定型骨折倾向于行内固定。钉板系统及髓内钉可以成功治疗稳定性骨折。虽然髓内钉治疗不稳定骨折从理论上可以实现应力分散，目前尚未有循证文献报道。九江学院临床医学院骨科朱述浪
转子间骨折为股骨近端的囊外骨折，包含了大小转子间区域。骨折线延伸到小转子远端的骨折称为转子下骨折。转子间区域具有丰富的血供，这使得此部位骨折后骨坏死少于股骨颈骨折。转子间线近端的骨折，即基底部颈型骨折骨坏死的危险更大（可能继发于囊内病变），骨不连的风险也更大（由于内固定植入时股骨头旋转）。应该以治疗转子间骨折同样的内固定治疗。

内固定是转子间骨折治疗的主流，虽然有时需要行假体置换。在许多转子间骨折中，常有骨质疏松且合并不利的生物力学，这就变得很困难。其他影响内固定选择的因素包括：之前存在的髋部症状，存在的骨性关节炎，骨量，粉碎程度及患者的医学状况。
大多数转子间骨折的分型的可靠性及可重复性都很差，回顾文献时用来评价治疗的简化分型系统是基于骨折的稳定性的，骨折的稳定性与内下方皮质有关。如果内下方皮质没有粉碎、不是反斜形骨折或者骨折线未向转子下延伸即认为是稳定性骨折。（表1）

关于转子间骨折的文献指出使用循证治疗的困难所在。现在的证据是相互冲突的，并不总是支持现在广泛使用的治疗方法。技术及内植入物仍在改进，这使得老的文献现在的实际相关性减弱。临床研究中，可能并不区分不同的骨折类型。因为这些原因，基于明确证据作出明确推荐治疗的作用有限。
循证医学中心建立上一套评价证据级别的标准（表1）。我们对文献作了彻底回顾，确定了与转子间骨折治疗相关的最恰当的、级别最高的研究。虽然Ⅳ级病例研究有助于这些骨折治疗的选择，但我们还是关注Ⅰ级Ⅱ级和Ⅲ级研究。
非手术治疗常用于有严重合并症，麻醉、手术风险极大的患者。术后死亡常是由心肺并发症、血栓栓塞和脓毒血症所致。
关于转子间骨折非手术治疗能否达到与手术治疗相当的效果这方面的Ⅰ级证据很少（表2）。

1989年，Hornby等进行了一项随机前瞻性研究，他们在106例转子间骨折病人中，比较研究了非手术（例如牵引）与滑动髋螺钉（SHS）治疗的疗效。2组的并发症都低，6月内的死亡率、疼痛、下肢肿胀或者褥疮没有显著差异。手术治疗组更容易获得解剖复位，病人住院时间短。随方6个月，牵引治疗的病人生活自理丧失比较多。作者推荐对于稳定骨折应当手术治疗。
1981年的一个150例病人的前瞻性（Ⅱ级）试验比较了非手术治疗（比如骨牵引）与手术治疗（如内移截骨，外翻截骨）。作者认为在高标准的护理下，单纯牵引治疗可以取得很好的疗效。非手术治疗，精心的床边理疗、呼吸道护理、深静脉血栓预防、褥疮预防对于获得满意疗效很重要。
2003年一个前瞻性Ⅲ级研究回顾了人群数据库以比较有严重合并症的转子间骨折病人以非手术治疗或手术治疗的死亡率。手术治疗病人的30天死亡率低。然而，当比较手术组与早期活动的（如离开床坐椅子）非手术组时，研究者发现死亡率没有显著性差异。因此，作者推荐非手术治疗的病人如果可能应该尽早离床坐椅子。
循证医学也为不稳定性骨折提供了有价值的信息，支持手术固定不稳定骨折。
髋部转子周围的结构牢固、血供丰富，这使得转子间骨折的治疗不同于股骨颈骨折治疗。因为骨坏死风险很小，假体置换的需求减少。角度稳定的钉板系统的使用经验表明未控制的压缩骨折是有问题的，会导致植入物穿出关节及内固定失败等并发症。
2种植入物用于治疗转子间骨折： 滑动髋螺钉钢板和具有滑动髋螺钉的髓内钉。后者可能较前者具有优势。髓内部分有利于支撑对抗骨折塌陷及远端骨折块向内侧移位，特别是在不稳定的转子间骨折（如反斜形骨折）中。而且经皮插入髓入钉有利于减少手术创伤。已经有许多比较这些植入物的研究。如何正确理解这些数据是目前转子间骨折治疗的争论之一。（表3）

1991年，Bridle等报告了100例病人中有41例稳定性转子间骨折，随机接受Gamma钉或者动力髋螺钉（DHS）治疗。在这Ⅰ级研究中，手术时间、出血量、伤口并发症、住院时间及至少随访6个月的患者死亡率没有差别。2组中复位丢失（拉力螺钉，髓内钉切出）相似；Gamma钉治疗组出现4例股骨干骨折，进行了翻修手术。2组平均6个月时都出现了骨愈合。Radford等人和Saudan等人分别在他们的200个病例和206个病例的Ⅰ级研究中发现了几乎相同的结果，病人都是随机接受髓内钉或者SHS固定。
2001年，Adams等人对400例病人进行了前瞻性随机对照研究，比较髓内钉和DHS钢板的疗效。髓内钉治疗组的翻修率、股骨干骨折及拉力螺钉切出的发生率稍高但与DHS组没有显著差别。早期及1年功能结果无显著差别。
Ahrengart 等将426例转子间骨折随机进行Gamma钉或者加压髋螺钉治疗。后者手术时间明显缩短，出血明显减少（p<0.05）。但是，不稳定转子间骨折组，2组的手术时间并没有显著差异。Gamma钉治疗组，在远端锁定时遇到困难。Gamma钉组股骨头内加压螺钉靠头侧的、螺钉切出及术中骨折发生率更高。2组的行走能力相同。作者推荐对粉碎较轻的的骨折使用DHS，粉碎性骨折使用Gamma钉。1995年，O’Bren等Gamma钉及DHS在出血量，住院天数，愈合时间及功能转归没有显著差异。
Utrilla等人的Ⅰ级研究中，比较210例稳定与不稳定骨折以Gamma钉及加压髋螺钉治疗效果，发现手术时间没有显著性差异。但Gamma钉组的术后输血量明显少（p=0.013）。死亡率、骨折愈合、术中术后并发症无显著差异。不稳定骨折，Gamma钉术后行走显著改善。（p=0.017）
行走能力的恢复是Pajarinen等人研究的重点，他们比较108例病人中DHS与PFN的疗效。术后即刻效果没有显著差异，但髓内钉组术后行走能力恢复明显快（p=0.04）。4个月时2组的愈合相似，各组都有2例需翻修。这个研究也证明在不稳定骨折中PFN组较DHS组行走能力恢复更快.
Baumgaertner等将135例不稳定转子间骨折随机接受髓内髋螺钉（IMHS）或者SHS治疗。IMHS治疗的不稳定骨折的手术时间较SHS组少23%，出血少44%。2组疗效无显著差异。
Sadowski等报告了39例以髓内钉或者角度固定的钉板（动力髁螺钉，DCS）治疗的不稳定反斜形转子间骨折。髓内钉组的平均手术时间短(p=0.008)，动力髁螺钉组的内固定失败和不愈合率显著高（p=0.007）。除去不愈合及固定失败的病例，术后行走能力或者自理能力无显著差别。
2005年，Papasimos等在120例不稳定转子间骨折病例中进行了一项随机前瞻性研究，比较SHS，Gamma钉和PFN。3组的平均出血量、住院时间、螺钉切出及骨折复位没有显著性差异。PFN组的手术时间明显长（p<0.05）,他们认为这是因为术者缺乏PFN的手术经验。
关于此课题已有一些Ⅱ级研究报告。1992年，Leung等报告了比较髓内钉和DHS的前瞻性研究的结果，他们发现Gamma钉组切口较小，术中出血少，能更早完全负重。死亡率及术后伤残率没有显著性差异（2组都失去1级伤残率）。 研究者称在插入（内固定时），外侧皮质骨折发生率更高（Gamma钉组3例，DHS组2例），并且2例在Gamma钉术后3个月出现股骨干骨折。
Guyer等回顾了100例髓内钉或者SHS治疗的病例。术中出血或者围手术期并发症没有显著差异。作者建议对于不稳定骨折，Gamma钉优于DHS，因为DHS组的3例病人在试图活动时出现近端螺钉穿出。
Nuber等评估了129例以DHS或者PFN治疗的不稳定转子间骨折。翻修率相似，PFN组的手术时间明显短（44.3min vs 57.3min）,住院时间也明显短（18.6d vs 21.3d）.PFN组中，97%的病人可以即刻完全负重，而DHS组为88%。随访6个月PFN组的疼痛明显轻。
在几个比较髓外固定和髓内固定的Ⅱ级试验中，使用髓内钉增加术中及术后骨折的风险，翻修率更高。切口感染、医疗并发症、死亡率、功能转归、术后并发症、髋关节功能、生命质量及术后1年的日常活动没有显著差别。Gamma钉的并发症，特别是术中骨折率，导致专用器械的出现及技术改良。这些改变及医师经验的增加，使得之后的术中并发症降低。
一个回顾性研究（Ⅲ级）回顾了93例以SHS或者短的转子髓内钉治疗的病例。SHS组骨折愈合率是94%，而转子髓内钉组为89%。SHS组的并发症包括1例螺钉切出，转子髓内钉组出现了3例螺钉切出。其他指标相似，作者认为2种方法治疗转子间骨折都很成功。
分析Ⅰ级研究能够了解2种转子间骨折固定最常用的方法：髓内钉及DHS。绝大多数Ⅰ级研究显示髓内钉与SHS在手术时间、出血量、切口并发症、住院时间、死亡率、功能转归、复位丢失、愈合率、伤残率及并发症率没有显著差异。但有些报道髓内钉组能较快恢复至术前行走水平，手术时间短，出血量少，特别是在不稳定骨折病人。Ⅱ级研究认为髓内钉更有优势。
手术结果
很不幸，在此讨论的18项研究推荐的治疗方法不一致。一个定义明确的指标如手术时间就是一个很好的例子。2个Ⅰ级研究显示髓内钉组与髓外固定组手术时间没有显著差异，而2个Ⅰ级研究和1个Ⅱ级研究发现使用SHS时，手术时间明显长（p<0.05）,不稳定骨折时间更长。2个Ⅰ级研究显示髓内钉组的手术时间更长。
股骨干骨折 3项Ⅰ级研究和1项Ⅱ级研究发现使用髓内钉时，钉的尖端股骨干骨折发生率增加。大多数作者认为，术者缺乏经验是一部分原因，另外内固定设计不完全合理也是一部分原因。新一代髓内钉有一定的弧度，可以更好的匹配股骨的形态。虽然此种观点尚未被循证医学证实，但此种特点可能有助于减少术中股骨干骨折。与早期报告相反，最近的研究显示在并发症及翻修率方法这两种内固定没有显著性差异，这可能是因为设计更合理，医师经验更丰富。
出血量
6项Ⅰ级研究和1项Ⅱ级研究发现髓内钉组与髓外内固定组的出血量或者输血率没有显著性差异。但2项Ⅰ级研究（p<0.05,P<0.013）和1项Ⅱ级研究(p<0.05)显示髓内钉组出血量更少，而1项Ⅰ级研究显示DHS组出血量少（(p<0.05)）
患者步行及并发症
5项Ⅰ级研究显示无论何种固定方式，患者获得同样的步行状态。但2项Ⅰ级研究和2项Ⅱ级研究认为髓内固定有利于恢复至术前步行状态。很多现有的研究在评价步行状态时都没有将稳定骨折与不稳定骨折分开。文献在切口并发症、骨折不愈合、死亡率、功能转归和总体并发症方面，髓内钉与髓外内固定组没有显著差别，这一点是一致的
作者推荐
转子间骨折治疗的理想内固定尚没有共识。但根据现在可以得到的循证医学数据，我们推荐稳定性转子间骨折以DHS或者髓内钉固定。不稳定骨折，我们推荐髓内钉固定。虽然还未被现在的循证医学文献证实，我们相信髓内固定从生物力学上讲更坚强，更适合预防不稳定的骨折塌陷。另外，证据表明髓内钉有利于早期活动，早期恢复步行能力，减少出血，减少手术时间。但髓内钉的代价似乎更高。
切开复位内固定 VS 关节置换
关节置换还不是转子间骨折的一线治疗方法。不像股骨颈骨折保留了外展肌及部分股骨颈，转子间骨折累及更远端股骨，往往大转子及外展肌并与附着于近端股骨。此种情况下，假体置换手术更复杂，潜在的伤残率更高。对继往有症状的退行性骨关节炎的患者，一期关节置换可能是最佳选择。严重骨质疏松患者极其粉碎的转子间骨折不可能以内固定治疗时也可考虑关节置换。
2005年，Kim等对老年不稳定转子间骨折进行了1项前瞻性随机（Ⅰ级）研究，比较长柄非骨水泥股骨矩替代型半髋置换与PFN。2组在功能转归、住院时间、开始负重时间、并发症风险等方面没有显著性差异。但PFN组的手术时间（p<0.001）、出血量（p<0.001）、输血需求及死亡率（p<0.006）显著低.
另一项Ⅰ级研究中，Stappaerts 等以加压髋螺钉治疗了47例患者，以半髋置换治疗了43例。手术时间、切口并发症或死亡没有显著差异。但报道称半髋组输血率更高。
Haentjens等报道了一项前瞻性研究（Ⅱ级），比较了79例连续的年龄超过75岁的以双极半髋（37例）或者内固定（42例）治疗的患者。双极半髋组恢复更容易更快，褥疮及肺部并发症率更低。这是由于半髋组可以更早恢复完全负重。
关于关节置换治疗转子间骨折剩余的证据来自Ⅲ级和Ⅳ级研究。这些研究显示使用标准植入物的骨水泥型半髋置换是切开复位内固定的合理的替代方法。另外，研究显示关节置换可以早期负重，避免潜在的内固定失败及由此导致的翻修手术。
在治疗转子间骨折方面，随机临床试验并没有压倒性证据显示关节置换较髓内钉和髓外固定更有效。（表4）。半髋或全髋与髓内钉组相比，并发症并没有显著差别。但内固定的褥疮及肺部并发症可能更高。2项Ⅰ级研究发现PFN组的输血率显著低（p<0.001, p<0.05）.半髋或者PFN治疗的不稳定骨折中，功能转归或康复没有显著差别。但1项Ⅰ级研究认为双极半髋置换治疗组恢复更快，虽然时间差别并没有统计学差异。

根据已有的证据以及我们的临床经验，在继往有髋关节炎且有症状，骨折粉碎或者骨量差而无法内固定以及内固定失败需行翻修的病人中可以行髋关节置换。
摘要
随着假体及全髋置换的改进，医师经验的增加以及将稳定性与不稳定性骨折区分的需求的增加，难以从纯粹循证医学角度为转子间骨折推荐最佳治疗。即便如此，我们相信结合现在的循证医学文献与临床经验可以指导临床决策。
对于病人状态稳定的转子间骨折，手术干预优于非手术治疗。情况就是这样，虽然有证据证明如果有良好的护理，非手术与手术治疗效果相当。非手术治疗的病人如果不早期活动，其死亡率可能更高。虽然没有循证医学文献支持这些发现，但非手术治疗的病人似乎患有褥疮、肺炎和深静脉血栓等并发症的风险更高。
准备手术时，需考虑每种骨折类型的特点，医师的临床经验以及各种内固定的已报道的证据。稳定的转子间骨折以钉板或者髓内装置固定的效果并没有显著差异。因此，手术决定时需考虑医师使用内固定的经验及价效比。不稳定转子间骨折使用髓内装置更有生物力学优势，但没有压倒性证据支持此种推荐。尚无足够详细的研究来显示不同内固定组的功能转归有无显著性差异。尚未报道足量或者详尽的髓内钉特殊类型之间的比较以确定设计对于转归有影响。
有严重退行性疾病的病人或者骨质疏松的粉碎性骨折病人可通过假体置换或者全髋置换成功治疗。此手术要比内固定复杂得多，并且术后并发症更多。循证医学文献并没有显示关节置换与内固定在恢复行走时间及住院时间方面有显著性差异。但考虑到各种临床表现及骨折类型，只在特定病人中考虑使用关节置换。