烧伤复合爆炸伤的诊治

     烧冲复合伤（burn-blast combined injury）是指人员同时或相继受到热能和冲击波的直接或间接作用而发生烧伤和冲击伤的复合伤。烧伤本身就可引起一系列继发性反应如应激性溃疡、全身性炎症反应综合征，甚至脓毒症和MODS，而冲击波在其超压、负压及动压作用下，

通过产生的压力差、内爆效应、破裂效应、惯性、抛掷和撞击等，可进一步造成实质及空腔脏器的损伤。烧冲复合伤不仅包括体表烧伤、创伤，而且内脏也发生一系列病理变化，此类病例尤其是复合大面积烧伤时，救治过程较单纯烧伤病例更为困难。空军总医院烧伤整形外科曹卫红

一、临床表现与诊断

烧冲复合伤伤员的临床表现与烧伤面积和冲击波超压、负压、动压的作用强度和部位密切相关。主要临床表现如下：（1）全身性炎症反应：在烧伤、冲击伤等致伤因素的作用下，机体出现强烈的应激反应，在此基础上烧伤后创面的存在、机体血容量变化继发的缺血再灌流损伤、冲击伤所致的内脏器官损伤等均可导致机体出现全身性炎症反应。主要表现为体温升高（≥38.0℃）或降低（≤36.5℃），外周血白细胞数量急剧增加（≥10×10¹²）或（≤4×10¹²），血浆炎症介质含量明显升高，代谢率明显升高等。（2）凝血功能紊乱：烧伤等热力因素可直接造成皮肤微循环系统损伤，导致血管内皮损伤和血栓形成，再加之冲击伤所致的内脏损伤的存在和全身性炎症反应，机体凝血/抗凝系统平衡失调，凝血因子大量消耗。临床主要表现为血小板数量明显减少，血浆凝血酶原时间延长，血浆纤维蛋白原浓度明显升高，D-二聚体含量也显著升高，有时鱼精蛋白副凝试验。创面或手术创面凝血障碍，甚至大出血，胃肠黏膜出现弥漫性出血，胃/大便潜血试验呈阳性。（3）肺部损伤明显：冲击伤本身既可导致内脏损伤，其中以肺脏损伤最为常见，当合并烧伤尤其是头面部烧伤时往往有不同程度的吸入性损伤。纤维支气管镜检查可见气管粘膜充血、水肿、出血，粘膜脱落坏死等。胸部X线示双上肺或单肺片状阴影、纹理增多，或呈毛玻璃样改变，并可出现气胸等。B超检查有时可见胸腔积液。部分伤员动脉血气分析可出现P_aO₂<60mmHg，P_aCO₂>45mmHg，甚至出现呼吸频率过快，呼吸困难等症状。（4）免疫功能低下：大面积烧伤患者合并冲击伤时免疫功能较普通烧伤更为低下，反应免疫功能的指标外周血单核细胞人白细胞分化抗原HLA-DR表达明显降低，且持续处于抑制状态，可长达数十天之久。（5）多脏器损伤：由于受烧伤、冲击伤双重致伤因素的作用，心、肝、肾、胰腺、脾脏、胃肠道等实质和空腔脏器更易遭受损伤，且损伤发生早、程度重、恢复慢。反映心肌损伤的指标CK-MB等心肌酶明显升高，反映肝脏损伤的指标ALT、Tbil、Dbil也持续处于较高水平，肾脏功能受损可出现持续镜下血尿、蛋白尿等，血、尿淀粉酶及血脂肪酶也可出现异常，胃肠道溃疡发生率增加，肠道功能明显障碍，出现肠麻痹等症状。

烧冲复合伤的诊断应在结合病史的基础上，尽量做到全面细致，既要重视烧伤的存在，又不能遗漏重要脏器的冲击复合伤。首先应判明有无危及生命的复合伤，如内脏大出血、呼吸道梗阻、心跳骤停等。并迅速诊断烧伤面积，判明休克的严重程度。尽可能作较全面体格检查和辅助检查，如全面化验检查、X线照片、B超、CT检查等。必要时重点复查，注意多发伤的可能性，不满足于主要伤的诊断，尽可能地减少漏诊。

二、急救与后送

    烧冲复合伤的处理原则是在积极抗休克纠正低血容量的同时，处理危及生命的复合伤，维持伤员生命体征的稳定。

    依据战时条件，及时处理大出血、窒息等危及生命的并发症；不危及生命的复合伤，可暂不处理。在建立有效复苏途径，有效止血、固定骨折、覆盖创面后，应及时将伤员转运至后方，接受进一步诊治。

三、病程及特点

烧冲复合伤病程具有如下临床特点：

1致伤因素多：除热力烧伤致伤因素外，冲击波以及由此诱发的其他损伤如高处坠落、挤压伤等致伤因素可导致伤员出现不同类型的损伤，从而加重伤员的伤情。

2  多系统、多器官损伤：除皮肤烧伤外，心、肝、肺、胰腺、凝血等均可在伤后早期即出现不同程度的功能障碍，且持续时间长，恢复慢。治疗过程中，伤员心血管系统对手术、麻醉等打击的耐受性降低，易出现血压降低等反映，且对舒缩血管的升压药物敏感性降低。肺脏是冲击波作用的主要靶器官，也是烧冲伤易损部位。烧冲伤时肺微血管内皮细胞受损较单纯烧伤或冲击伤明显加重。病理形态学观察证实，肺损伤的发生率最高。由于肺脏易受损伤，因此肺功能障碍在病程早期即可出现。肝功能障碍出现时间早，恢复慢。严重烧冲复合伤尸检可见：肺弥漫性肺泡水肿伴片灶状肺泡出血，肺泡腔充满粉红色水肿液，局部形成透明膜，部分区域混杂有大量红细胞及含铁血黄素细胞，肺间质重度水肿，间质血管扩张淤血。并可见心肌纤维断裂，并见局灶性心肌纤维凝固性坏死，心肌间质充血水肿。肝细胞胞浆疏松及脂肪变性，部分肝细胞胞浆胆色素沉积，肝窦扩张，枯否细胞轻度增生，汇管区慢性炎细胞浸润。

3 凝血、免疫功能明显异常：患者早期即可出现弥漫性血管内凝血（DIC）的临床征象，鱼精蛋白副凝试验可呈阳性，有关凝血指标明显异常。免疫监测指标?单核细胞HLA-DR表达率明显降低，且长时间持续处于抑制状态。

4 全身感染发生早，MODS发生率高：由于烧伤创面的存在，以及免疫功能、胃肠屏障功能障碍，严重烧冲复合伤伤员极易发生创面感染和肠源性感染，导致脓毒症等严重并发症的发生。另外，烧冲复合伤MODS发生率高与冲击伤密切相关。冲击伤本身就是一种全身性、多系统、多脏器的损伤，几乎所有脏器的病理变化都表现出不同程度的充血、出血、水肿，甚至梗死。若再合并严重烧伤或感染，必将加重各脏器的损伤，以致诱发MODS，其中肺功能障碍的发生频度最高。

5  伤情重，死亡率高：伤情的严重程度主要取决于烧伤的严重程度及冲击伤的部位和程度。由于严重烧冲复合伤存在多器官、多系统损伤，免疫力低下，易发生全身性感染和MODS，其死亡率明显增高。

6  容易发生漏诊或误诊：造成漏诊或误诊的主要原因是烧伤创面的存在和/或严重休克状态的存在，掩盖了内脏器官的损伤体征或症状，常规的体格检查往往由于创面的存在难以作到准确无误。另外，战时大量伤员的存在，医务人员难以做到详细查体或缺乏烧冲复合伤的知识和经验，而忽略了那些隐蔽的严重内脏冲击伤，常常导致冲击伤等复合伤的诊断延误。

7  实施救治措施中，矛盾重重：不但要及早封闭创面，还要注意患者能否耐受住手术的打击；既要实施高凝状态下的抗凝治疗，又要考虑手术创面的出血问题；既要必须使用呼吸机纠正低氧血症，又要注意气压伤，特别是患有气胸的患者。烧伤合并其他严重创伤，大都需要急诊手术处理。但有时由于烧伤合并其他创伤的严重程度、部位不同，以及危及生命的程度不同，就必须面临手术治疗的顺序问题，如骨折处理与创面覆盖，创面与感染等问题。

四、创面处理

烧冲复合伤创面的处理原则基本同普通烧伤创面。因此，可视创面的大小、深度采用保守或手术治疗方案。对于大面积烧冲复合伤，烧伤深度创面的存在不但可导致并发症的发生，还可在已有冲击波造成器官功能损伤的基础上，进一步加重器官的损伤。因此，尽早去除坏死组织，封闭创面是救治成功的关键。依据创面大小，手术可采用一次或分次切除坏死组织，自体皮片移植或自体加异体皮片复合移植。

五、全身治疗

严重烧冲复合伤伤员具有病情重、多器官损伤等特点，机体可出现严重的负氮平衡状态。因此，全身性综合治疗对于烧冲复合伤的治疗是必需的。

1保护和改善器官功能：（1）尽快纠正严重低蛋白血症、酸碱平衡失调及电解质紊乱，维持机体内环境的稳定；（2）防治DIC：针对患者高凝状态，使用低分子量肝素钙（5000U，2-4次/日）积极抗凝治疗；同时给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板等，补充凝血因子消耗，肌注维生素K1，促进肝脏合成凝血因子；（3）使用大剂量乌司他丁（60万U，4次/日），减轻胰腺损伤和炎症反应，乌司他丁是一种蛋白酶抑制剂，具有较广的抑酶谱和抑酶活性，能抑制胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等多种蛋白酶的活性，同时它也是一种溶酶体膜稳定剂，能抑制溶酶体酶的释放，并具有清除自由基及抑制炎性介质的释放等作用；（4）改善心功能：给予心肌营养药物及强心药物（如西地兰、1,6-二磷酸果糖、参脉等）；（5）保护肝功能：给予还原性谷胱苷肽、凯西莱、肝泰乐等制剂；（6）预防应激性溃疡，改善肠道功能：给予H2-受体阻滞剂、质子泵抑制剂等抑制胃酸分泌，并适当给予胃肠动力药物（莫沙比利和卡巴胆碱等）。

2采用保护性机械通气策略，保护肺脏功能，纠正低氧血症：针对此类患者肺脏易出现损伤的特点，对于需要机械通气的患者，采用保护性通气策略，保护了肺脏，改善了机体的缺氧状态，预防呼吸机继发性肺损伤的发生：①尽量使用压力控制或辅助通气，在保证基本潮气量的情况下，使吸气压力控制在30-35cmH2O以内；②采用“允许性高碳酸血症”，以减少潮气量（6-8ml/kg），防止肺泡的过度膨胀，通气过程中，PaCO2通常可耐受水平高达为12.0-13.3kPa；③加用低水平PEEP（<10cmH2O），维持一定的功能残气量和肺泡的开放状态，避免肺泡反复关闭和开放产生的剪切力所致的呼吸机诱导的肺损伤。

3合理使用抗生素，有效防治感染：在病原菌不明确前，选用广谱抗生素，此后依据细菌培养结果及其对抗生素的敏感性，及时调整抗生素种类和剂量，适时使用抗真菌药物，防治二重感染。此类患者伤情重，抵抗力低下，难以做到短时间内和仅仅围手术期使用抗生素。故在较长期抗生素使用过程中，除给患者口服抗真菌药物预防真菌感染外，更重视随时分析判断有无真菌感染的可能，必要时静脉使用抗真菌药物（大蒜素、伊曲康唑等），治疗真菌感染。

4加强营养支持、代谢调理：早期以静脉营养为主，适当给予支链氨基酸、中长链脂肪乳等，后期以胃肠道营养为主，适当给予生长激素、丙酸睾丸素等，以加速蛋白合成，促进创面愈合。严格调控血糖于生理水平，特别是当使用重组人生长激素时更应强化胰岛素治疗，以防血糖升高，本组患者除了注意糖和胰岛素输入比例外，更重视使用微量泵持续输入胰岛素治疗，使血糖值始终维持在5-8mmol/L之间。

5、 全程免疫调理治疗，防治脓毒症：

烧冲复合伤患者免疫力低下，易发生全身感染等严重的并发症。积极的免疫调理治疗有助于增强机体抵抗力，改善免疫细胞的功能，预防脓毒症等严重并发症的发生。这种全程的免疫调理治疗包括使用免疫球蛋白、血浆等主动免疫措施，以及使用胸腺肽和中药制剂人参多糖、黄芪等，以增强细胞和体液免疫力。