系统性康复治疗在儿童烧（烫）伤患者中的应用

   儿童烧烫伤患者的治疗，尤其是后期的功能及疤痕康复治疗是一直是烧伤治疗中的难点之一，另外由于儿童烧烫伤患者对疼痛的耐受性和对康复治疗等依从性均远较成人差，存在很大的不配合性，单一的康复治疗方法难以达到很好的疗效，所以儿童烧烫伤患者创面愈合后容易出现畸形及功能障碍^[1]。如何能够有效提高儿童烧烫伤患者后期康复的质量？改善患儿的康复治疗依从性？降低后期畸形发生率？为此，我们通过采用系统性康复治疗方式，观察其在儿童烧烫伤患者康复治疗中的作用，以期为儿童烧烫伤患者治疗提供一种可供参考的康复治疗方法。空军总医院烧伤整形外科曹卫红

1 资料与方法

1.1 研究对象

以86例儿童烧伤后康复患者为研究对象，均为2009年8月至2010年12月在我科康复医学中心接受康复治疗的患儿，其中年龄在1-3岁的32人， 4-6岁的29人， 7-12岁之间的25人，四肢均有深二度的烧烫伤创面（面积15±12.55%TBSA），创面愈合时间为15±3.80d，入院时间为伤后0.5-48h，入院后外用药物基本一致，未使用生长激素类药物，外用生长因子类药物为表皮细胞生长因子（金因肽），指法按压所用药物为积雪苷霜软膏，外用抗疤痕药物为复春散。

1.2 方法

采用自身对照的方法，选取对应的肢体作为对照，治疗一侧在创面愈合后即开始系统性康复治疗，对照一侧所用药物与治疗一侧相同，但不进行系统性康复治疗。在康复治疗的第1天、康复治疗15天、康复治疗1月后三个时间点进行康复评价。采用VSS瘢痕测量尺，将瘢痕厚度分为平坦（0分）、 <2MM（1分）、 2~5MM（2分）、 >5MM（3分）等4个等级。疤痕颜色分为正常（0分）、粉红（1分）、红色（2分）、紫红色（3分）进行评估。疼痛评分（七分制）采用CUCHER图片评价法（1~3岁）及FACES面部表情评价法（3~12岁）、NUMBERIC数字评价尺（>7岁）评分。瘙痒评分按照5级评分法进行（0级/0分，无瘙痒；I级/1分，轻度瘙痒，无瘙抓动作；Ⅱ级/2分，中度瘙痒，有瘙抓动作；Ⅲ级/3分，严重瘙痒，持续瘙抓；Ⅳ级/4分，极为严重的瘙痒）。

患儿入院后在我科康复医学中心接收治疗，系统性康复治疗分别选择为主动、被动肢体功能训练、蜡疗、超声离子导入治疗、空气压力波治疗、弹力衣压迫治疗、支具治疗、击鼓治疗等。主动、被动肢体功能训练采用相应的CPM机进行训练（训练时间每次30分钟，每日2次），蜡疗采用石蜡为主要原料（时间每次30分钟，每日2次），击鼓疗法所使用的乐器主要为非洲鼓、手鼓、小鼓、民族鼓、手铃、沙锤等（训练时间每次30分钟，每日2次），超声离子导入治疗（时间每次15分钟，每日2次）、空气压力波治疗（时间每次20分钟，每日2次）。治疗结束后佩戴弹力衣和支具。

1.3 统计学处理：采用SPSS 19.0统计分析软件进行统计分析。结果以均数±标

准差(X ±S)表示，同一年龄段的组间比较采用定性资料的卡方检验进行分析，p<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

大多数患儿康复初期均表现为治疗恐惧，不配合治疗，通过调整治疗顺序，如音乐治疗结合被动训练、游戏治疗结合主动训练等等，逐渐让患儿适应康复的过程。86例儿童烧（烫）伤患者经系统性康复治疗后，功能部位出现畸形需后期整形的患者仅3例，1例为小指，2例为颈部。86例儿童烧（烫）伤患者经系统性康复治疗后，疤痕颜色基本恢复正常水平，而且疤痕未见明显增生性改变（见表1.1）。在所有儿童患者瘙痒伴随时间较长，虽然程度有所减轻，但是其减轻程度不如疼痛变化明显，而且年龄越小瘙痒减轻程度越不显著3 讨论

烧伤的预后与后期康复治疗的效果密不可分，既往由于忽视康复治疗的作用，很多患者出现后期严重的畸形。现代医学认为烧伤康复是烧伤治疗过程中不可或缺的治疗环节，良好的康复治疗可以有效预防瘢痕的增生，降低瘢痕增生、挛缩引起的功能障碍，明显减少后期整形手术的次数，降低治疗费用。

在儿童烧烫伤的治疗中，我们发现由于儿童的生理特点以及康复治疗缺乏有效性，儿童烧烫伤患者容易出现严重的功能畸形。另外儿童患者康复治疗过程中表现为极大的不配合性，这主要与儿童的心理特点有关，表现为对疼痛的极大恐惧感，对康复师的不信任性。因此，如何消除这种烧伤后的疼痛恐惧感，在患儿与康复师之间建立一种信任关系，是影响康复治疗效果的关键因素。儿童具有好奇心强、主动参与性强、注意力容易出现转移等特点，我们在临床工作中发现音乐治疗，尤其是带有游戏性质的音乐治疗是烧伤儿童康复治疗中不可或缺的治疗手段。通过本组病例的分析，我们发现击鼓治疗是调动患儿主动参与意识的良好手段，在击鼓过程中患儿很容易与康复师建立良好的信任关系^[2-4]，在此基础上康复师可以进行后续的康复治疗如主动、被动肢体功能训练、蜡疗、超声离子导入治疗、空气压力波治疗、弹力衣压迫治疗、支具治疗等。

综合性的康复治疗是兼顾了患者康复需求的各个方面，如音乐治疗为功能康复提供了良好的治疗氛围^[5]，为后续的治疗提供了很好的治疗平台。主动、被动肢体功能训练可以很好地改善患者的关节活动度，防止关节僵硬出现畸形。而蜡疗、超声离子导入治疗、空气压力波治疗能够很好的减轻疤痕充血，软化疤痕，同时治疗过程中可以进行主动训练，提高主动训练的舒适度。治疗结束后的弹力衣压迫治疗、支具治疗又能够起到持续压迫疤痕，被动保持功能部位功能位置的作用，进一步防止畸形的出现^[6]。

总之，系统性康复治疗手段是儿童烧烫伤患者康复过程中不可缺少的手段，这一过程的效果还需要临床医师和家属对康复治疗的高度重视才能达到。