烧伤营养评价

肝脏功能障碍所致的机体营养缺乏是大面积烧伤病人患者创面愈合迟缓的重要影响因素。由于大面积烧伤的特殊性，评价机体营养状态的常用指标如体重、皮下脂肪厚度等往往难以监测。因此，及时有效的营养状态评价对大面积烧伤患者病情判定及临床治疗有着重要的意义。目前，临床常以白蛋白水平等作为反映肝脏蛋白合成能力和机体营养状态的指标，由于外源性因素（如输入人血白蛋白）对血浆白蛋白水平有显著影响，因此血浆白蛋白水平难以作为反映肝脏蛋白合成能力的敏感指标。研究表明，血清胆碱酯酶(又称为拟胆碱酯酶或非特异性胆碱酯酶)，是由4个亚基组成的糖蛋白，分子量28万~35万。血清胆碱酯酶在肝脏合成，在严重肝脏损害时，其活力常显著下降。因此，血清胆碱酯酶活性变化可评估肝脏受损程度及合成蛋白的能力^[1]。为此，我们通过观察大面积烧伤病人血清胆碱酯酶活性变化，探讨其在大面积烧伤病人营养状态评价中的意义。空军总医院烧伤整形外科曹卫红

资 料 和 方 法

临床资料：

（1）一般资料：以2004年5月~2005年7月本院收治的13例大面积烧伤病人为研究对象，其中男性7例，女性6例，年龄19~45岁，平均年龄（35±5.2）岁，入院时间为烧伤后（5±4.5）h，烧伤面积60%~99%总体表烧伤面积（TBSA），平均烧伤面积（81.15±10.80）% TBSA，深二度（40.77±10.39）%TBSA，三度（40.38±10.09）%TBSA，烧伤部位均为面部、四肢和躯干。

（2）基本治疗：病人入院后行有效抗休克治疗，尿量维持在80~100ml/h，伤后第1个24h补液量为（12015.77±263.15）ml，其中晶胶体比例为1：1.84，伤后第1个24h补液量为（9788.68±203.74）ml，其中晶胶体比例为1：1.06，所有病人均在伤后2~3d行四肢切削痂植皮，自体微粒皮加大张异体皮覆盖术，首次切削痂面积为（39.23±6.07）%TBSA，第1次术后7~10d，行胸背部创面切削痂植皮，自体微粒皮加大张异体皮覆盖术，切削痂面积为（29.23±6.41）%TBSA。第1次术后1~7d，以静脉营养为主（采用50%葡萄糖、中长链脂肪乳和复方氨基酸，热能供给比例为50%：30%：20%），肠道营养为辅（口服复力乳，本院药厂配制，热卡为0.5Kcal/ml），手术7d后逐渐以肠道营养为主，静脉营养为辅，第1次术后1~30d，总热能供给量为（3937.69±275.02）Kcal。患者能量需求按公式计算：患者能量需求（Kcal）=25×体重（Kg）+40×烧伤面积（%TBSA）。

标本采集 选择休克期（伤后1d）、伤后3d、创面溶痂期（伤后7d、伤后10d）、异体皮排斥期（伤后14d、21d、28d）、创面基本愈合期（伤后45d，残余创面<5%）等8个观察时间点，分别采取静脉血5ml，分离血浆。

测定指标 观察血清胆碱酯酶活性（正常值范围4~12.6KU/L）、血清白蛋白含量（正常值范围40~60g/L）、血清前白蛋白含量（正常值范围0.1~0.2g/L）、血清谷丙转氨酶（ALT）含量变化（正常值范围<40U/L），采用7170型自动生化分析仪（Hitachi）测定上述指标。

统计学分析 采用stata 4.0 统计软件分析实验数据，文中数据以x±s表示，实验所得数据采用配对t检验，p<0.05表示有统计学意义。

结    果

反映肝脏功能的指标－谷丙转氨酶自休克期至伤后3d，基本在正常值范围内，但自伤后5d谷丙转氨酶含量逐渐升高，至创面开始溶痂后（伤后7~10d）进一步增加；在异体皮排斥期（伤后14~28d），谷丙转氨酶含量虽然含量有所下降，但仍明显高于正常；创面基本愈合后，谷丙转氨酶含量迅速恢复至正常水平（表１）。血清白蛋白水平在休克期明显低于正常值范围，伤后3~5d略有增加，创面溶痂期（伤后7~10d）及异体皮排斥期（伤后14~28d）则略有下降，但以上各期间无明显差别，创面基本愈合后达正常水平。反映机体营养状态的指标-血清前白蛋白含量在伤后5d出现明显降低，创面溶痂期虽略有升高，但较休克期仍较低，在异体皮排斥期至创面基本愈合期其含量逐渐接近于正常范围。血清胆碱酯酶活性在休克期、伤后3~5d基本处于正常值范围，但其活性变化处于逐渐下降的趋势；随着创面出现溶痂，血清胆碱酯酶活性明显降低，至异体皮排斥期其活性进一步降低，创面基本愈合后其活性逐渐恢复至正常值范围。

表１　大面积烧伤病人血清谷丙转氨酶、白蛋白、前白蛋白、胆碱酯酶活性变化

Table 1 The changes of serum GPT, albumin, pre-albumin，and cholinesterase activity in severe burn patients

	伤后1d	伤后3d	伤后5d	伤后7d	伤后10d	伤后14d	伤后21d	伤后28d	伤后45d
谷丙转氨酶(U/L)	32.34 ±10.11	35.41 ±11.45	74.55** ±13.06	84.63** ±15.79	80.24** ±13.56	83.61** ±14.87	62.25** ±16.42	40.28* ±14.12	26.31 ±13.75
白蛋白 (G/L)	27.45 ±5.91	32.75 ±3.34	34.74 ±3.65	33.64 ±4.84	32.93 ±3.47	34.55 ±4.70	32.34 ±5.06	35.15 ±3.96	36.62 ±4.59
前白蛋白 (G/L)	0.11 ±0.04	0.08 ±0.03	0.06* ±0.03	0.07 ±0.04	0.07* ±0.03	0.06* ±0.02	0.09 ±0.02	0.12 ±0.04	0.15 ±0.05
胆碱酯酶 (KU/L)	6.54 ±2.06	4.83 ±0.88	4.35* ±1.72	3.57* ±0.76	3.17** ±0.37	2.93** ±0.67	2.42** ±0.46	3.33* ±0.71	5.05 ±0.57

注：与休克期比较^*P<0.05，^**P<0.01

讨    论

大面积烧伤病人创面修复的过程需消耗大量蛋白，而肝脏功能障碍及其所致的低蛋白血症是大面积烧伤后常见的并发症之一，也是大面积烧伤病人创面愈合迟缓的重要原因。血清白蛋白、前白蛋白均是由肝脏产生的蛋白质,其中白蛋白具有维持血浆胶体渗透压及与各种配体结合起运输的作用，血清白蛋白作为反映肝脏蛋白合成能力的传统指标，已经在临床应用多年。由于大面积烧伤创面未愈合前创面大量渗出往往导致严重低蛋白血症，尤其是白蛋白含量过低，目前临床上往往外源性补充大量白蛋白、血浆等物质，以维持胶体渗透压，减轻创面渗出，促进创面愈合。本研究也提示：随着血清谷丙转氨酶含量的逐渐升高，即肝脏功能障碍程度的逐渐加重，由于外源性白蛋白的应用，血清白蛋白水平并未出现明显降低。因此，大面积烧伤病人血清白蛋白含量变化难以作为反映肝脏蛋白合成能力的敏感临床指标。血清中前白蛋白系由肝细胞制造的快速转运蛋白之一,每日全身代谢池,分解率为33.1%～39.5%,其半衰期仅为1.9d,而白蛋白半衰期则长达21d, 前白蛋白在肝内合成减少后,可迅速在外周血中反映出来,故前白蛋白检测较白蛋白更能真实敏感地反映肝脏功能^[4-6]。本实验发现，作为反映机体营养状态和肝脏蛋白合成能力的指标，血清前白蛋白含量在术后5d及创面溶痂期也明显降低，但在异体皮排斥期后却基本处于正常范围，而此时机体仍处于高代谢状态，反映肝脏功能的指标谷丙转氨酶含量仍明显异常。因此，仅仅靠血清前白蛋白含量变化也难以反映机体营养状态和肝脏蛋白合成能力。

胆碱酯酶是一类催化酰基胆碱水解的酶类。该酶分两种,一种存在于红细胞和肺、脾、中枢神经灰质和交感神经节等处,主要作用于乙酰胆碱,称为真性胆碱酯酶或乙酰胆碱酯酶;另一种存在于中枢神经白质、血清、肝、胰、心、肠系膜和子宫等处,生理作用不明,称为假性胆碱酯酶或丁酰胆碱酯酶。。血清胆碱酯酶以来源于肝脏的假性胆碱酯酶为主,而来源于神经细胞和新生红细胞的真性胆碱酯酶含量甚微。假性胆碱酯酶是由肝细胞合成的水解酶,可反映肝脏的蛋白合成功能,肝脏受损时,肝细胞合成功能下降,血清胆碱酯酶活力降低,它是肝脏病变后唯一下降的酶。胆碱酯酶与GPT等作为肝脏疾病的酶过筛试验,可查出99%的肝胆疾病患者 ^[7-9]。本研究结果也提示：随着肝脏功能障碍程度的逐渐加重，血清胆碱酯酶指标与病情程度平行,呈显著负相关,即肝损害愈重,不仅该酶活性愈低,且异常率也显著增加；尤其在创面溶痂后及异体皮排斥期，其活性明显降低。在整个病程进展过程中，血清胆碱酯酶活性变化与反映肝脏功能损害的指标-谷丙转氨酶含量变化趋势相一致。

综上所述，血清胆碱酯酶可能是一个能较好反映肝组织损害程度的生化指标，也是指导大面积烧伤病人治疗的重要依据。依据血清胆碱脂酶活性变化，及时给予改善肝脏功能的药物，在依据热量计算公式的基础上适当增加机体热量供给，可能有助于大面积烧伤病人创面修复，改善机体营养缺乏状态。