双相抑郁治疗和预防国际共识

 

2011年10月美国《临床精神病学杂志》发表了有来自北美、欧洲和亚洲等国家的10余位专家就双相抑郁的防治所达成的专家组共识，其中包括急性期和维持期治疗的用药选择，以及对目前临床研究证据的述评。这里简译介绍，以期提高国内同行的认识。江西省精神病医院精神科朱健民

研究设计共识

第1阶段：筛查期

I. 确诊目前或近期躁狂或抑郁发作患者为双相I型或II型

II.确定患者的主要发作表现

III.保证患者能接受研究药物治疗

第2阶段：稳定期

I.至少8-12周的稳定期

第3阶段：随机期

I.研究观察应该连续6月

II.尽量有1-2周的撤换药的时间

III.研究应该区分躁狂和抑郁发作

 抑郁预防的维持治疗共识

I.继续急性期治疗的药物。双相抑郁急性期治疗一线推荐药物为喹硫平、锂盐和拉莫三嗪

II.在选择治疗方案的同时，需要考虑患者的内科疾病共病和药物不良反应情况

III.如果治疗药物有代谢综合征等潜在风险（如体重增加、高血脂症和泌乳素作用等），则基本的预防措施（包括饮食控制和锻炼）应该给予建议。服用锂盐者则应该定期检测甲状腺功能。

IV.不推荐单一抗抑郁药治疗

V.抗抑郁药可作为急性期治疗的二线或三线选择，如果患者对抗抑郁药治疗有效，则可以在维持期与心境稳定剂合用，继续抗抑郁治疗，但快速循环型或混合发作的患者需停用抗抑郁药。

 

抑郁预防

I.继续急性期治疗的有效药物，喹硫平、锂盐和拉莫三嗪可推荐为双相抑郁急性发作期治疗的首选

II.在维持期逐步减量抗抑郁药（如果使用的话），除非患者有停抗抑郁药复发的病史

III.锂盐作为一线药物推荐（特别是有自杀观念或既往有自杀企图），但应该控制适当的剂量和使用时间

IV.拉莫三嗪主张推荐用于主要为抑郁发作、非典型抑郁发作或肥胖或共病内科疾病的双相患者，不推荐用于混合发作。对于伴精神病性症状的抑郁不推荐单用拉莫三嗪，但可以与抗精神病药合用。拉莫三嗪可推荐用于既往有抗抑郁药转相病史的患者。

V.奥氮平或喹硫平适用于主要以躁狂发作为主的患者，并且无肥胖和糖尿病史，且服药后无明显体重增加者

VI.临床上可以喹硫平+拉莫三嗪，拉莫三嗪+锂盐，锂盐+喹硫平，或者三药合用

VII.长效利培酮对依从性差的患者或许是适当的，但需要定期检测泌乳素水平

VIII.丙戊酸钠在双相障碍维持治疗中可能有效

IX.维持期ECT治疗可以推荐用于难治性患者

X.需要鼓励给患者及其家庭提供一定的心理健康教育

 

2. 对双相障碍维持治疗的药物与心理治疗评价

美国FDA目前批准用于双相障碍维持期治疗的药物有7个，分别为：

1）锂盐与抗惊厥药（拉莫三嗪、丙戊酸盐）

Goodwin等随访18个月的研究发现（N=638），与安慰剂比较，拉莫三嗪和锂盐能有效预防躁狂、轻躁狂或混合发作，不过，只有拉莫三嗪能有效预防抑郁发作（P=0.009）。锂盐+安慰剂和锂盐+拉莫三嗪可有效治疗急性期双相抑郁，并有预防作用。拉莫三嗪治疗组平均缓解期为10个月，而安慰剂组为3.5个月。

1项评价锂盐和抗惊厥药治疗双相情感障碍（BALANCE，bipolar affective disorser: lithium/anti-convulsant evaluation）的研究比较了锂盐、丙戊酸盐和锂盐+丙戊酸盐治疗双相患者（N=330），并随访2年。结果发现，锂盐和锂盐+丙戊酸盐能显著降低复发率，较单纯丙戊酸盐治疗组复发率要低（p<0.05）：锂盐+丙戊酸盐较丙戊酸盐单用更能有效预防躁狂发作，而锂盐单药治疗较丙戊酸盐单用能更有效预防抑郁发作。

2）奥氮平

Tohen等随访48周奥氮平维持治疗躁狂或混合发作（N=361），与安慰剂比较，奥氮平能显著延长缓解期（P<0.0001），总的复发率为47%（而安慰剂为80%）。

3）阿立哌唑

1项随访26周阿立哌唑维持治疗躁狂或混合发作（N=161）的研究显示，与安慰剂比较，阿立哌唑能延长至下次躁狂发作的间隙期（P=0.01）和减少复发（P=0.013），但对预防抑郁发作，与安慰剂比较无显著差异。

4）喹硫平

1项开放治疗躁狂、抑郁或混合发作（N=703）并随访2年的研究显示，喹硫平+锂盐或喹硫平+丙戊酸盐组较安慰剂+锂盐或+丙戊酸盐组能显著延长至下次躁狂或抑郁发作的时间，但复发率之间无差异。

5）齐拉西酮

1项齐拉西酮维持治疗6月（N=240）的研究显示，齐拉西酮+锂盐和齐拉西酮+丙戊酸盐组较齐拉西酮+安慰剂组能显著延长至下次躁狂或混合发作的间隙期，但并未对预防抑郁有显著作用。

6）利培酮

1项为期2年的利培酮长效针剂维持治疗双相障碍I型（N=303）研究显示，与锂盐、阿立哌唑和齐拉西酮相似，利培酮较安慰剂能有效预防躁狂，但对抑郁预防疗效不显著。

7）心理社会干预

已证明药物治疗联合心理社会干预可有助于提高双相抑郁患者病情稳定期间的功能状态；如Miklowitz等比较了两组双相障碍患者（N=293），在均接受药物治疗的基础上一组为强化心理治疗干预，另一组为常规临床处理。结果发现，强化心理治疗组有58% 的患者在随访期间临床总体状态优于常规对照组（P=0.003）；并且，强化心理治疗组的康复率也高于对照组，达到康复所需的时间亦短于对照组。

 

2. 对抗抑郁药在双相抑郁中应用的评价

在美国，尽管治疗指南不推荐单一使用抗抑郁药，但不容忽视的事实是抗抑郁药仍是双相障碍（不仅仅在抑郁相）患者最常用的药物。

1）抗抑郁药治疗的证据

1项研究比较了喹硫平（300mg/d和600mg/d）、帕罗西汀和安慰剂急性期治疗双相抑郁8周，结果显示，帕罗西汀与安慰剂组无显著差异，但喹硫平两组均有效。另1项随访10年的资料显示，接受单一抗抑郁药治疗组，转躁、轻躁和自杀企图发生率高于抗抑郁药+心境稳定剂组。即心境稳定剂可预防转相，特别是锂盐可预防自杀企图。

2）联合抗抑郁药治疗

STEP-BD研究：双相抑郁患者给予心境稳定剂+安非它酮或帕罗西汀治疗26周，与安慰剂比较未发现在疗效、康复时间和转相等方面的差异。相反的1项研究却发现：双相抑郁患者在心境稳定剂治疗基础上合用帕罗西汀（SSRI）或文拉法辛（SNRI）疗效改善更明显，但转躁率后者为13%，明显高于前者（帕罗西汀3%）和安非它酮和舍曲林。不过，该研究缺乏安慰剂对照。

目前双相障碍中抗抑郁药的使用证据最为支持的是氟西汀，Tohen等人比较了奥氮平单用、奥氮平+氟西汀，以及安慰剂治疗双相I型抑郁患者8周，结果显示，加用氟西汀组的疗效显著优于奥氮平单用（P=0.02）和安慰剂组（P<0.001）。

3）残留症状（亚临床症状）与疗效预测

在双相障碍维持治疗中，许多患者往往会存在亚临床抑郁症状，这将会影响其工作、家庭生活，以及与家人和朋友的关系，并且是抑郁复发的预测因素。

Vieta等人在1项自然研究中观察了合用抗抑郁药的疗效预测因素，提出最有力的预测因素是既往的抗抑郁药治疗情况和发作次数，即1）抗抑郁药治疗期间转相次数多者往往预示疗效不佳；2）在治疗无效者中，总的发作次数、既往抑郁和轻躁狂发作（不包括躁狂或混合发作）次数多者亦多于治疗有效者。

 

3.对难治性双相抑郁治疗的评价

Vieta和Pacchirotti等提出对难治性双相抑郁的治疗流程，其第1水平为一线治疗（足量心境稳定剂+拉莫三嗪，或足量喹硫平单用），若未达临床治愈，应该换用其他一线治疗药物或进入下一治疗步骤，即可以考虑合用抗抑郁药。

在Lamlit研究中，验证了加用抗抑郁药对难治性双相障碍的疗效。该研究的第1阶段除了单用锂盐外，在抑郁发作期给予锂盐+拉莫三嗪或者锂盐+安慰剂；第2阶段为对无效者换用帕罗西汀治疗8周，结果显示，在锂盐+安慰剂组换用帕罗西汀是有效的；但在锂盐+拉莫三嗪组未见有效，且到研究观察结束，最终疗效两组间（锂盐+帕罗西汀，以及锂盐+拉莫三嗪）的疗效是无显著差异的。

 

参考文献

1. Frye MA, Ha K, Kanba S et al. International consensus group on depression prevention in bipolar disordeer[J]. J Clin Psychiatry, 2011,72(10):1295-1310

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