瓣膜病手术时机选择

二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病变因各个瓣膜狭窄或关闭不全的不同联合方式，对左心室病理形态学的改变及血流动力学的影响特点不同，其病程进展也不一样。瓣膜置换术前，多数病人一种瓣膜病变的征象常可掩盖或减轻合并的另一瓣膜病变的征象；一种病变可能减轻或消除另一病变瓣膜产生的血流动力学的改变。少数病人两个瓣膜病变可以互相加重血流动力学的改变。因而有的联合瓣膜病者，有较长时间的代偿期间，没有或仅有轻微的临床症状，但心肌的病理改变、心功能的损害却逐渐加重，甚至发生不可逆的损害，此时即使施行了心脏瓣膜置换手术，纠正了瓣膜的病变，但预后也不良。如二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄者，左室低容量负荷(二尖瓣狭窄造成)以及高压力负荷(主动脉辨狭窄造成)，使得左室心肌向心性肥厚，左心腔逐渐变小，心肌间质纤维化增加，心肌内小动脉腔狭窄或阻塞，心肌萎缩与顺应性降低，左室功能出现不可逆损害。上海市儿童医院胸心外科李小兵

二尖瓣、主动脉瓣置换术后，尽管左室负荷得到了改善，但不可逆的心功能的损害严重影响着手术疗效，使预后不良。有的联合瓣膜病中，因一种瓣膜病变可减轻另一种瓣膜病变的损害，手术预后较好。再如二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全者，因二尖瓣狭窄使左室舒张期充盈血量减少，左室每搏血量减少，因此主动脉瓣关闭不全的反流量也相应降低，左室的心肌扩大、肥厚的进展变慢，代偿阶段延长，手术时机的选择也较宽，瓣膜置换术的预后良好。二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全，则为左心室容量负荷过重，心室发生代偿性扩大与心肌离心性肥厚，当心腔扩大与心肌肥厚相适应时，心脏代偿可使病人在较长时间内无或仅有轻微的症状。但是，一旦心脏进入失代偿期，则症状迅速加重，病情恶化。此类病人应尽早手术，否则心肌损害发展至不可逆的程度时，预后则较差。二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣狭窄，因左室前向性射血受阻，而反流入低压的左心房，使左房扩大与压力增高，继之引起肺血管与有心功能的损害；同时左室舒张期接受过多的左房内血流容量负荷，左室也扩大。此类病人在发生左心衰或严重肺动脉高压之前手术，效果较理想。