预防性使用抗生素减少感染性心内膜炎

瑞典Hall医师总结了以往发表的、关于口腔术后菌血症与感染性心内膜炎(IE)的抗生素预防的文献，认为口腔术后预防性使用抗生素可减少术后菌血症的发生，也是预防IE最重要的因素，尤其是高危心脏病患者。上海市儿童医院胸心外科李小兵

　　一.口腔源性菌血症

　　牙科治疗常常被认为是IE的主要原因，因为在口腔有创性操作后菌血症发生率很高。由于近年来厌氧培养技术及新的血培养技术(如溶血-滤过技术)的应用，术后菌血症的阳性率比以往有明显增高。各种牙科手术后的菌血症发生率有所不同：拔牙术40％、刮牙术35％、牙髓手术42％、牙周手术58％、扁桃体摘除术34％。其中，厌氧菌培养阳性率高于需氧菌，而草绿色链球菌是最常分离到的细菌。

　　二.IE的抗生素预防

　　由于伦理和统计学原因，不能在人群中进行抗生素预防IE的前瞻性临床研究。大量IE动物模型研究发现，预防性使用抗生素可以减少IE的发生。其机制为抗生素可以杀死血循环中的细菌，干扰细菌在赘生物上的黏附，抑制赘生物上细菌的生长，从而使其他防御机制能逐步将瓣膜上的细菌清除。理论上讲，有效地降低菌血症发生率和严重程度可减少IE的发生。大量研究表明，在口腔手术前预防性地使用抗生素可以有效地减少菌血症的发生。但是，也有一些研究者认为，术前使用抗生素不能减少菌血症的发生。临床研究证明，一些病例对照研究证实了其有效性；而有些病例报道认为，预防性使用抗生素不能有效减少IE的发生。

　　三.IE抗生素预防的主要原则及方案

　　首先要确定高危心脏病患者(如有人工瓣膜、紫绀性先天性心脏病、有IE史、瓣膜功能障碍伴反流、非紫绀性先天性心脏病、肥厚梗阻型心肌病等)；然后确定危险操作(如可导致牙龈和黏膜出血的所有牙科操作)；使用杀菌类抗生素，并在大约为9个小时的危险期，使其血清浓度超过最可能引起IE的细菌的最低抑菌浓度(MIC)。美国心脏病学会过去推荐方案为术前1小时口服阿莫西林3g，6小时后再服1.5g。1997年改为阿莫西林2g一次顿服。因为血清阿莫西林浓度可长期保持在大于大多数口腔链球菌的MIC，并且血液阿莫西林对这些菌株的抑制作用可维持6～14小时，对青霉素过敏者改用克林霉素、头孢氨苄、头孢羟氨苄、阿奇霉素和甲基红霉素。国际化疗学会推荐的标准方案是，阿莫西林3g术前口服，对青霉素过敏者则用克林霉素300～600mg口服。一些特殊患者，如高危心脏病、多次手术和全麻患者，推荐用阿莫西林2g静脉给药加庆大霉素1.5mg/kg静脉给药；对青霉素过敏者，则用万古霉素1g加庆大霉素1.5mg/kg静脉给药