麦默通乳腺微创手术简介及热点问题初探

王恩礼, 钟春嫦，罗建国，郑爱秋，张文夏

深圳市妇幼保健院乳腺外科，广东 深圳 518048

[摘要] 目的：通过766例乳腺微创手术总结其在乳腺病灶切除及可疑病灶活检中的应用价值。方法：回顾性分析766例乳腺微创手术。结果：共完成在B超监视下的乳腺病灶切除766例，全部病例治愈出院。结论：乳腺麦默通微创手术与传统手术相比具有美观、创伤小、恢复快、一个切口切除多个病灶等优点，并且可以借助B超或钼靶对乳腺微小可疑病灶进行活检，对于发现早期乳腺癌有广泛的应用前景。深圳市妇幼保健院乳腺科王恩礼

关键词：乳腺肿瘤/诊断；乳腺肿瘤/外科学；活组织检查/方法

Discussion of several issues in Mammotome operation

[Abstraction] Objective: To discuss application value of Mammotome operation through analysis of 766 cases. Methods: Retrospective analysis of 766 Mammotome operation cases. Results: Mammotome operation represents many benefits over conventional opening procedure.  Breast tumor can be resected via 2-4 mm skin incision in Mammotome operation. Multicentric neoplasms can be excised via one skin incision. Tiny neoplasm (<5mm in size) can be precisely located and resected. Minimized tissue injure and lower infection rate could be achieved..

[Key Words]：breast neoplasms/diagnosis；breast neoplasms/ surgery；biopsy/ methods

我院自2005年7月--2007年12月共完成B超监视下的乳腺病灶切除手术766例，全部手术顺利，效果满意，现总结如下：

1、        临床资料

1.1、           材料与方法：自2005年7月--2007年12月共完成B超监视下的乳腺病灶切除手术766例，切除病灶2757个，平均每一侧乳腺切除病灶3.59个。年龄13--53岁，其中左侧255例，右侧215例，双侧296例。一侧乳房经一个穿刺孔最多切除病灶38个，全部手术病例治愈出院。

1.2、     结果：术后病理回报：乳腺纤维腺瘤481例，囊肿139例，增生伴纤维腺瘤形成101例，乳腺腺病41例，乳腺导管内癌一例，浸润性导管癌3例。其中39%存在两种以上的病理改变。平均住院天数3.5天，全部病人手术顺利，术后皮下可见淤血斑51例，约占6.7%，术中出血15ml以上63例，约占8.2%，而有术中出血者在术后多发生乳房内血肿，术后血肿形成89例，约占11.6%，无感染发生。

2、讨论

近年来随着人们生活水平的提高，高脂肪饮食摄入增加，食物中雌激素的影响及环境污染，应用保健品不当及其他未知因素的共同作用下，乳腺良性及恶性肿瘤发病率不断增加。乳腺良性肿瘤的治疗传统上只有手术治疗的方法，手术治疗会在乳房表面造成影响美观的疤痕，这对当今社会的爱美女性是一种无法接受的残酷现实。

美国强生公司于1994年推出真空辅助乳腺微创旋切系统^[1]（Mammotome），初期该设备在美国被FDA批准用于乳腺可疑病灶的定位活检^[2,3,4]，自从被引进中国后，国内医生在用此设备进行活检的同时发现了该设备的另一功能--对于小的肿瘤可以将其完全切除，从而达到治疗目的，后来该设备在美国也被FDA批准用于乳腺肿物的切除手术。我院于2005年6月引进了该设备，并于7月正式使用， 在B超监视下共完成乳腺肿物切除手术766例，取得了满意的疗效。关于麦默通乳腺微创旋切系统的应用方面，存在一系列热点问题。现就业界广泛关注的及我们所遇到的问题根据我们的经验提出一点个人看法。

2.1、手术的原理、安全性、科学性、可行性问题：为了能清楚地说明这一问题则要从麦默通系统特殊设计与工作原理谈起。

2.1.1、麦默通乳腺微创旋切系统工作原理：麦默通系统由主机、支持手臂、刀头、负压系统、屏幕显示器等几部分构成。刀头分为外刀头与内刀头，外刀头的尖端部分带有一凹型槽口，内刀头为一圆管状刀头，内外刀头上均连接有负压吸引装置。当刀头与支持手臂及负压吸引装置连接好后，机器会自动检测刀头的前进、后退、负压及旋转等基本操作动作，如通过自检后屏幕会显示出刀头模型及各种功能操作按键，在其后的任何一个动作屏幕会显示刀头的前进、后退、负压等各种技术指标，方便操作者的使用。切割肿瘤及取出标本：按支持手臂上的前进键，此时内刀头开始前进，同时负压吸引装置会在外刀头凹槽的底部产生一个向下的负压，将位于凹槽之上的肿瘤吸向凹槽内。当内刀头前进时同时带有高速旋转功能，内刀头到达顶端时被吸入凹槽内的肿瘤组织即被切割入内刀头。按后退键，内刀头开始后退同时内刀头内产生一个向后的负压，这样被切割下来的肿瘤组织即被抽吸到体外位于刀头上方的一个平台上，取走标本后重复以上前进、后退动作即可完成对肿瘤的切除操作。

2.1.2、安全性与可行性：由于麦默通刀头及主机的特殊设计，完整切除病灶可以通过监视屏上清楚看到病灶被切割直至切除的全部过程,通过对病理标本的观察亦可见病灶组织与正常组织的分界，临床医生经过一定时间的学习后，对于病灶的切除手术可以熟练掌握，因而是可行的。

关于该手术的安全性问题，学术界争议最多的是恶性肿瘤的种植与穿刺腔污染问题：到目前为止，我科所进行的766例手术病人发现一例导管内癌，占全部患者的0.13%。该患者手术前彩超、钼靶及体检均未提示癌可能，快速冰冻切片作出诊断后进行了保乳手术治疗,包括对病灶周围2cm及穿刺针道的腺体切除。手术切除标本病理检查，结果提示残腔未见癌细胞残留，穿刺针道未见癌细胞种植。患者手术后只给予了放射治疗及内分泌治疗，现已术后近两年，未见局部复发及远处转移。由于麦默通刀头带有负压吸引装置,切除标本是通过内刀头的进出被带出体外。在肿瘤被完全切除之前，外刀头是不用拔出的，所以穿刺针道被肿瘤污染的机会是比较少的。事实上，麦默通在应用于临床的最初目的正是要用于可疑病灶的活检之用，本组3例浸润性导管癌病例即为活检结果。我们建议在实际应用中如果为可疑病灶的切除，要注意切口的位置选择，应尽量靠近病灶，避免穿刺针道过长，另外要考虑到如果为恶性肿瘤应在二次手术时尽可能将穿刺针道及切口切除，这样则更进一步保证了手术的安全性。

2.2、与传统开放手术比较的优势^[5]

2.2.1、切口小：麦默通手术约2?3mm，传统手术2?3cm或更长。

2.2.2、乳房表面不留疤痕：由于麦默通手术切口选择在腋中线或其他远离乳房表面的隐蔽处，所以乳房表面看不到切口，自然不会有疤痕形成在乳房表面，因此具有传统手术无法企及的美容效果。

2.2.3、组织损伤小,愈合快：由于避免了传统手术的切开皮肤、皮下组织、腺体及分离、钳夹等操作，最大程度的减少了对乳腺组织的损伤与破坏，穿刺针道可以达到解剖复原，因此，术后病人对切口的疼痛感亦比传统手术明显减轻，愈合非常快。

2.2.4、一个穿刺口切除多个肿瘤：我们所做的病人当中，平均每个穿刺口切除3.6个肿瘤，最多切除实质性肿瘤12个，囊性肿物本组最多38个，如果是传统手术，要在乳房表面进行多处切开，会在乳房皮肤表面留下多个疤痕。

2.2.5、切除0.5CM以下的肿瘤及定位活检：在高分辨率Ｂ超的配合下，可以发现及切除0.5CM以内的肿瘤，这在传统手术中只能凭医生的手感去切除肿瘤，也是很难做到的，配合钼靶摄片机的支持手柄对钼靶下发现的、不伴有肿块的可疑钙化灶进行定位活检则更是该设备的一大贡献，它可以使很多早期癌得以确诊。

2.3  手术适应征：

2.3.1  肿瘤大小在2.5CM以内，我们也切除了部分肿物直径达3CM的肿瘤，但这不作为常规建议。

2.3.2  0.5CM以内，临床不可触及的肿块或肿块位置深、乳房体积较大、触诊不满意的肿瘤。

2.3.3  多发肿瘤，只要手术过程顺利，可以进行多个病灶的连续切除。

2.3.4  有美容要求的患者。

2.3.5  可疑病灶的定位活检。

2. 4  术中术后并发症的预防及处理^[6][7]

2. 4. 1  术中出血^[4]：发生术中出血63例，占病人数的8.2%,小量出血（<25ml）不影响手术进行的，可以在切除肿瘤后再加压包扎即可，出血量较多且持续不断者要先行压迫，待出血停止后再进行切除肿瘤。

① 产生原因：穿刺或切割时损伤血管。

② 防治措施：由于穿刺针的刀尖部具有锐利的刀锋，穿刺过程中尽量保持刀头在直立位，避免横握刀头进行穿刺，这样可以尽可能减少对穿支血管的损伤机会。由于麦默通刀头上连接有负压吸引装置，因此，少量出血不会影响手术的正常进行，当出血发生时，B超监视下可以见到操作视野内有不规则的无回声影出现，其下方可以伴有移到及变化的强回声光点，并逐渐扩大，此时如启动负压吸引装置则回声影消失，继续切除病灶至完全切除后再加压包扎，如果遇到出血较多已影响到肿瘤切除时要及时暂停，局部压迫止血５－１５分钟，待出血停止后可以继续完成肿瘤的切除，术后局部弹性绷带包扎４８小时，辅以止血药物应用，至目前为止，我们所做手术的病例当中还没有一例因为出血不止而改为开放式手术止血的，值得一提的是在局麻药中加入少量的肾上腺素有助于减少出血的发生。

2. 4. 2  术后出血：在766例手术当中只有一例发生了术后出血。

① 原因：术后弹性绷带压迫不准确，或移位，造成病人于术后４小时内出现切口处有鲜血溢出，出血量约１００ml，因该患者较肥胖，术后活动过大等原因造成弹性绷带滑落，对手术区没有起到压迫作用。

② 防治措施：压迫要确实，可靠；向病人解释清楚压迫的重要性，争取病人的配合，医护人员要及时巡视病人，查看伤口情况，发现问题及时处理，针对这一病人我们采取了局部穿刺抽吸，然后重新予以包扎，４８小时后拆除绷带时未再出血，只是术区有少量血肿，一个月后复查血肿完全吸收．

2. 4. 3  血肿形成：多发生在２４小时拆除绷带者^[4,5]，我们初期术后给予弹性绷带包扎时间为２４小时，拆除绷带后有３例发生了血肿，有一例病人在术后５天内未发现明显血肿，反而于术后一周以后才出现血肿，这种现象较为少见，现我们于术后常规弹性绷带包扎４８小时，未再出现血肿。

① 产生原因：术后局部压迫时间不足够；压迫点不准确；拆除绷带时间过早；凝血功能障碍；绷带移位。

② 防治措施：压迫点选择正确、可靠；压迫时间在４８小时；观察绷带位置及其周围有没有血肿出现；注意凝血功能的检测。

2. 4. 4  切破皮肤：本组病人有一例因为肿瘤与皮肤较接近，刀头自下而上切除肿瘤时，将皮肤吸入刀头内而造成切破皮肤，因此我们总结出教训就是：

① 如果肿瘤（病灶）表浅，可以将刀头放置在病灶的侧边，然后通过转动刀头方向切除病灶，在切割过程当中如果在Ｂ超监视下见到皮肤被吸入刀头或在皮肤上看到皮肤已被吸入时要及时停止切割操作，重新调整刀头位置后继续手术，直至将肿瘤完全切除。

② 肿瘤位置较浅、较小可以考虑选用11G或14G的刀头。

③ 调整刀头方向，在肿瘤较小时使刀槽的一端吸入肿瘤，而另一端尽量远离皮肤。

2. 4. 5  感染问题：本组病例中未发生一例感染，这可能与我们术中的无菌操作有及严格规定刀头一次性使用有关，如果是同一病人双侧病灶原则上也应使用２把刀头，由于麦默通的刀头结构较为复杂，普通清洗、消毒难以达到真正无菌要求，因此以我们的经验不建议重复使用刀头。

2. 5  漏切与多切的问题：

这一问题的发生主要以术前Ｂ超检查结果为依据，本组病例中出现一例漏切，该病例术前诊断为单发纤维腺瘤，术中亦将术前Ｂ超提示位置的肿瘤切除，但其同侧乳房相邻象限内存在另外一个可触及的肿瘤，由于触诊不仔细，术中没有详细Ｂ超定位，因此造成漏切。在我们的实际工作当中碰到最多的还是切除病灶数量较术前Ｂ超结果多，这可能与操作者术前的仔细Ｂ超定位有关，为避免纠纷的发生，现常规在术前Ｂ超定位，在术前小结中以图示标明病灶位置，数量并告知病人本人，在其认可签字后方进行手术。

总之，通过766余例麦默通乳腺手术的实践得出如下结论：麦默通手术创伤小、美观，并发症发生的机率并不高，且每一种并发症均可防可治，这一技术值得推广应用^[7]。

[参考文献]

[1] Parker S H, Stavros A T. Dennis Ma Needle biopsy techniques[J]. Radiol Clin North Am, 1995, 33(6): 1171-1172.

[2] Becette V, Cherel P, et al. Biopsy of breast microcalcifications using an 11-Gauge vacuum-assisted device: roles and challenges for the pathologist[J]. Ann Pathol. 2003, 23(6):496-507.

[3] Sittek H, Kessler M, et al. Minimally invasive biopsy and preoperative marking of suspect mammary lesions[J]. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. 2004, 44(2):69-83.

[4] Helbich TH, Matzek W, et al. Stereotactic and ultrasound-guided breast biopsy[J]. Eur Radiol. 2004, 14(3):383-393.

[5] Vargas HI, Agbunag RV, et al. State of the art of minimally invasive breast biopsy: principles and practice[J]. Breast Cancer. 2000;7(4):370-379.

[6] Liberman L. Percutaneous image-guided core breast biopsy[J]. Radiol Clin North Am. 2002, 40(3):483-500.

[7] Sperber F, Blank A, et al. Diagnosis and treatment of breast fibroadenomas by ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy. Arch Surg 2003, 138(7): 796-800.

[7] 王恩礼，张文夏，钟春嫦，等.卖默通乳腺微创手术切口的选择[J]. 中华肿瘤防治杂志,2007,14(17): 1335-1336.