日本保乳手术做法

以保乳手术断端判定来选择放射治疗的探讨

                    ??日本癌研究会病院经验学习与探讨

     深圳市妇幼保健院乳腺科   王恩礼 广东 深圳    518048深圳市妇幼保健院乳腺科王恩礼

     日本东京癌研究会病院乳腺科   ?岛耕太郎  岩漱拓士

摘要：[目的]探讨放疗在保乳手术后的作用。[方法]以标本断端判定为基础，决定是否采用放射治疗。[结果]断端阴性病例中放疗307例、非放疗1349例，全部保乳病例其残乳内癌再发率每年0.83%。[结论]术中做到断端阴性的病例，既使不做放疗，其局部真正再发的机会也很低。

关键词：乳腺癌、保乳手术、放射治疗、断端

Discussion on choice of actinotheraphy based on margin state of Breast Conserve Treatment.

Abstraction

[Objective] To discuss statues of actinotheraphy in patients received BCT. [Methods] It is dependent on judgment of operation specimen margin whether actinotheraphy is necessary or not. [Results] Homolateral recurrence rate of the cases who had not taken actinotheraphy because of pathology conformed negative margin after BCT is 0.83%. [Conclusions] Local recurrence rate of the Negative margin cases is acceptable even without actinotheraphy.

[Key Words]: Breast Cancer, Breast Conserve Treatment, Actinotheraphy, Margin.

前言

本人于2006年11月-2007年2月赴日本东京财团法人癌研究会病院进行进修学习，该医院系癌症专门病院，其乳腺、病理、胃肠、血液等专科在全日本处于领导地位，是一所集临床、科研、教学于一体的机构，其办院理念与国内有较大区别，临床治疗的原则除大体上跟随国际性的指南以外，日本乳腺癌学会有自己制定的治疗指南，其中有些经验是值得我们借鉴的。本文将重点介绍日本癌研究会病院保乳术后接受放射治疗的情况（并非每个病例都必须放疗），现就其具体方法、依据、结果及结论逐一探讨。

1. 临床资料：

自1986年7月开始至2002年底，在日本癌研究会病院共进行原发性乳腺癌手术9667例，其中保乳手术2683例，术后1?2个月病理报告为断端阳性的237例进行了残乳切除，实际保乳总数为2446例，其中给予放射治疗的986例，未加放疗1460例。应该说明的是近五年来该院保乳手术的应用比例已高达60%左右。现总结如下：

    2.方法：

2.1保乳手术的方法

一般均采用园形、扇形切除术，术前根据钼钯、MR、B超等检查确定手术切除范围，在切开皮肤前，将混合有染料的利多卡因凝胶膏注入腺体内，每处约0.1～0.2ml，距肿瘤边缘约1.5～2.0cm，以此为标记进行垂直切除。肿瘤表面的皮肤在满足美容要求的前提下尽量予以切除，不做皮肤切除的，一般会选择放射治疗。

2.2病理检查的方法与结果报告

目前，该院乳癌手术术前均有明确的病理诊断报告，主要是依赖各种穿刺的结果。所以，针对保乳手术的标本并不做冰冻快速诊断报告，只做前哨淋巴结的冰冻检查以决定是否同时做腋窝清扫。切除标本后立即拍摄钼钯片，判断切除肿瘤及周围正常腺体的范围与术前影像进行对比，之后将标本垂直固定在标本板上浸入10%福尔马林溶液中。标本取材时自乳头侧向肿瘤中央连一条线，与此线垂直每隔5mm做连续大切片，由有经验的病理科医生做出诊断。距离断端5mm以内有癌残留的诊断为断端阳性，5mm以内没有癌细胞则诊断为断端阴性；由于活检疤痕穿过断端或其它原因影响而不能对断端准确判断的，定义为不确定；由于术中切缘并非垂直切除或术中追加切除而造成不能得出肯定的阳性或阴性结果时，应由临床与病理医生的共同研究做出报告。

乳管内成分

浸润灶

乳头侧

皮肤侧

筋膜侧

图1 病理报告单所附示意图

Ly(+)

2.3断端情况与放射治疗的选择

在1986年时只是对于肿瘤位于外上的、T1、N1a以下的保乳病例，如果断端阴性时才不选择放疗，从1994年以来，不论部位与手术方法，只要报告为断端阴性，原则上是可以不做放射治疗的，但是在伴有淋巴管浸润（Ly+）的病例或做了穿刺活检而未做针道切除以及新辅助化疗后的断端阴性又不能除外仍有癌残留的病例均选择放射治疗。与此相反，患者本人拒绝放疗、高龄、合并其它放疗禁忌症等，即使断端阳性也有不做放射治疗的。

2.4真正复发癌（TR）与第二原发癌（NP）的诊断

在保乳术后残乳内的癌灶并不一定全部是由于第一次治疗的不彻底而造成的复发癌，也有可能是第二原发癌或叫新发癌，其病理判断的依据为：其一，位于乳管内的癌是连续的，其二，乳管外没有向乳管内浸入，如果初次手术标本诊断为断端阴性，加之第二次的癌为乳管内成分则诊断为第二原发癌。除此以外才视为为第一次的癌残留即真正的复发癌，但当出现判断困难或两种可能性都存在时，一般将其作为真正复发癌处理。

2.5断端阳性的程度判定

病理报告中，如果诊断为断端阳性，必须包括以下三方面的内容：第一是阳性成分：①仅乳管内成分，②浸润灶，③淋巴管侵袭；第二是阳性的方向，仅上下方向（皮肤侧、筋膜侧）阳性；水平4方向（乳头侧、未稍侧、2方向侧方）中仅一方向阳性及二个方向以上阳性；第三是阳性的切片数，仅一个切片阳性或二个以上切片阳性。

3.结果

3.1放射治疗组的背景

本次分组并非随机分组，两组间背景略有不同，非照射组观察期较长，平均年龄稍高，早期癌（N₀、Tis）偏多，Ly(+)率低，即早期癌的断端阴性病例倾向采用非照射。

3.2断端与放疗的影响

断端（－）1656例（照射307例，非照射1349例）出现局部再发的患者中，第二原发癌（NP）非照射组为3.4%而照射组为0.7%；真正复发癌（TR）非照射组2.1％而照射组为0.3％。断端（＋）790例（照射679例；非照射111例）中，非照射组TR4.5％而照射组2.2％。

3.3 断端阳性的程度与放疗的影响

3.3.1 断端阳性以成分与照射的关系

断端阳性仅为乳管内成分的病例，照射与非照射无显著差别；在断端阳性为含浸润灶阳性的病例，非照射组TR为12.6%而照射组为1.0%；在断端阳性含Ly（＋）病例，非照射组TR28.6%而照射组也达到了11.1%。

3.3.2 断端阳性的方向与放疗

仅上下方向的断端阳性本组无TR；侧方4个方向中仅一个方向阳性的非照射组与照射组无显著区别；两个以上方向阳性病例非照射组TR19%而照射组3.7%。

3.3.3 断端阳性的切片数与放疗

二个以上切片阳性非照射组TR10%而照射组2.4%。

4.讨论：

保乳手术后的放射治疗在欧美大规模的临床试验结果表明，对于防治残乳内癌的复发有明确的作用，但目前还没有保乳术后不做放射治疗的标准，日本乳癌学会的治疗指南（2005年版）中也将保乳术后的放疗做为A级推荐，但在全日本，目前保乳手术后的患者当中有约1／4未做放射治疗，这一做法在日本是首先由癌研究会病院开始的，且有推而广之的趋势。

在癌研究会病院保乳术后，对于经过严格的病理判定后诊断为断端阴性者不做放射治疗，目前的成绩是即使不做放疗其NP（第二原发癌）与TR（真正的复发癌）之和为年发生率仅0.83%。这一成绩的取得有赖于严格的手术方法的掌握，做到癌灶的完全切除，同时经过标本每隔5mm的连续大切片，加之富有经验与责任心的病理科医生的详细病理报告，才能取得如此骄人的成绩。

本次分析的数据中也反映出在照射组TR较低，其原因可能为：①照射对NP有抑制作用；②在诊断为断端阴性的病例中可能存在微小癌残存、Ly（淋巴管侵袭）成分的残存、穿刺针道的癌残存等情形，实际上这类病例应该属于假阴性。

根据该院的经验证明：在断端阳性的病例当中，放射治疗的明显效果体现在合并有浸润灶、二个方向以上阳性及二个切片以上阳性的病例。而在断端阳性合并有Ly（＋）者，数据显示即使做了放射治疗仍有较高的局部复发率，因此这类患者与其选择放疗不如做全乳切除。

总之，保乳手术后，在癌研究会附属病院，如果病理证实为断端阴性，一般不进行放射治疗，同样取得了令人鼓舞的成绩，但这一成绩的取得有赖于手术前对病灶范围准确判断、术中的完整切除、术后严格的病理检查，再结合患者自身的要求等，综合判断是否有必要进行放射治疗。

参考文献

1.  The Japanese Breast Cancer Society:Results of questionnaires concerning breast cancer surgery in japan 1980-2003.Breast Cancer 12:1-2,2005.

Takahashi K,Makita M,Tada T,et al:Breast conserving treatment without radiotherapy.Biomed Pharmacother