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- 师从名老中医张振中治疗消化性溃疡只体会
- 作者:闻新丽|发布时间:2012-07-21|浏览量:1212次
摘要:师从张振中主任医师治疗消化性溃疡(Peptic ulcer, PU)体会深刻。笔者作为张老师的第三批学术经验继承人,伺诊于张老之侧三年,将张老运用中医治疗PU的方法进行归纳总结。张老将PU分为六型1、肝胃不和型治以柴胡疏肝散加减。2、脾胃湿热型治以柴平饮加减。3、脾胃虚弱型治以香砂六君子加减。4、胃阴亏虚型治以一贯煎合益胃汤加减。5、瘀血阻络型治以失笑散合丹参饮加减。6、寒热错杂型治以半夏泻心汤加减。常以中医辨证施治为先,西药辅助,尤其对难治性、复发性、老年性PU的治疗更显优势。陕西省中医院消化科闻新丽
主题词:
中图分类号R 文献标识码A 文章编号
消化性溃疡(Peptic ulcer, PU)是最常见的消化系统疾病之一。虽然近20年由于质子泵抑制剂(PPI)及根除幽门螺杆菌(HP)在PU治疗中的应用,使PU的发病率及各种并发症有下降的趋势,但仍然是目前的常见疾病。据资料统计PU占国内胃镜检查人群的10.3%~32.6%。[1]临床实践证明采取中医药辨证论治是治疗PU行之有效的方法。[2][3][4]
张振中主任医师是我国第二、三批全国名老中医药专家。笔者作为张老师的第三批学术经验继承人,伺诊于张老之侧三年,学习体会治疗方法的精髓,受益颇多。
在学习中我发现张老运用中医辨证方法治疗PU就很有特点,他对PU患者坚持在西医明确诊断的基础上,治疗常以中医辨证施治为先,西药辅助,尤其对难治性、复发性、老年性PU的治疗更显优势。恩师虽已逝去,我将张老治疗PU所运用的辨证方法和理论以归纳总结,期与同道共享,也是对恩师的缅怀。
辨证分型:
张老在治疗本病时按照病情发展的不同阶段,常将其分为六型:
1、肝胃不和型:胃脘胀满,攻撑作痛,牵及两胁,遇情志不遂则加重,吐酸、胸闷嗳气,善太息,大便不畅。舌淡苔薄白,脉弦细。此证型胃镜下常表现为PU活动期,溃疡较浅,或伴有胆汁反流。治法:疏肝理气,和胃止痛。方药:柴胡疏肝散加减。柴胡、枳壳、佛手、延胡索、川楝子各12g,郁金、白芍各15g、广木香、苏梗9g。方中柴胡枢转气机,疏肝解郁,配枳壳加强其功;广木香配佛手理气止痛;延胡索、郁金、川楝子舒肝理气、活血止痛;白芍敛阴养肝;苏梗宽中和胃降逆;共奏舒肝理气,和胃止痛之功。
2、脾胃湿热型:胃痛或胸脘顶胀、憋闷,嘈杂灼热,口干口苦,渴不欲饮,头重如裹,神疲体倦,纳呆恶心,小便色黄,大便不畅。舌质红苔黄厚腻,脉弦滑或数。此证型胃镜下常表现为PU活动期伴周围粘膜明显充血水肿或伴糜烂,或伴有胆汁反流者。治法:清热燥湿,理气和胃。方药:柴平饮加减。蒲公英、金钱草、柴胡、陈皮、延胡索、厚朴各12g,枳实、苍术各15g,黄芩、半夏各9g,海螵蛸20g、浙贝母15g。方中黄芩、蒲公英、金钱草清热祛湿;柴胡、延胡索、枳实、厚朴行气消滞燥湿;苍术、半夏、陈皮燥湿理脾;海螵蛸、浙贝母制酸止痛、诸药配伍,共奏清热燥湿,理气和胃之功。
3、脾胃虚弱型:胃脘隐痛,绵绵不断,每于受凉、劳累后疼痛发作,空腹痛甚,得食痛减,口泛清水,纳差,神疲乏力,大便溏薄。舌淡苔白,脉细弱。此证型胃镜下常表现为消化性溃疡活动期伴慢性胃炎者。治法:益气健脾,和胃止痛。方药:香砂六君子加减。党参、黄芪各30g,白术、茯苓各15g;法半夏、陈皮、延胡索各12g,砂仁、木香各9g。方中党参、黄芪、白术健脾益气健中;茯苓健脾渗湿;法半夏燥湿降逆;砂仁、陈皮宽中和胃;延胡索、木香理气止痛;共奏益气健脾,和胃止痛之功。
4、胃阴亏虚型:胃脘隐痛或灼痛,似饥不欲食,午后尤甚,或嘈杂心烦,口燥咽干,五心烦热,消瘦乏力,纳呆食少,大便干结或干涩不爽。舌质红舌苔少或剥脱,或干而少津,脉细数。此证型胃镜下常表现为消化性溃疡伴慢性萎缩性胃炎者。治法:养阴益胃,理气止痛。方药:一贯煎合益胃汤加减。沙参30g,天花粉、石斛、麦冬、白芍、生地各15g,郁金、延胡索、佛手各12g。方中天花粉、沙参、石斛滋养胃阴;麦冬、白芍、生地滋养肝阴;郁金、延胡索、佛手疏肝理气止痛。共奏养阴益胃,理气止痛之功。
5、瘀血阻络型:胃脘疼痛有定处,如针刺或刀割,痛而拒按,食后痛甚,入夜尤甚,或见吐血、黑便。舌质紫暗或见瘀斑,脉涩或沉弦。此证胃镜下常表现为消化性溃疡或伴出血、瘢痕形成者。治法:活血祛瘀,通络止痛。方药:失笑散合丹参饮加减。丹参24g,郁金15g,延胡索、枳壳、川楝子各12g,蒲黄、五灵脂各10g,三七粉3g冲服。方中蒲黄、五灵脂、丹参、三七粉活血化瘀止痛;延胡索、郁金、枳壳、川楝子疏肝理气止痛。共奏活血祛瘀,通络止痛之功。
6寒热错杂型:既有胃脘疼痛,嘈杂灼热、口苦、口干、口臭、大便干燥等胃热症状,但进食冷饮食物或胃部受寒后可出现胃部不适、胃痛、胃胀甚至泻下等胃寒症状。这一证型在临床上比较常见。胃镜下常表现为消化性溃疡或伴充血水肿、糜烂、胆汁反流并存者。治法:辛开苦降,寒热并用,虚实并调。方药:半夏泻心汤加减。党参(人参为最佳)30g,黄芩、黄连,干姜、半夏10g、炙草6g、大枣3枚。方中以黄芩、黄连苦寒降泻除其热,干姜、半夏之辛温开结散其寒,党参(或人参)、炙甘草、大枣之甘温益气补其虚,七味相伍,寒热并用,辛开苦降,补气和中,则寒得温、热得清、虚得补、痞得消、邪去正复,气得升降,众症悉平。共同具有和胃降逆、开结消痞之功。
随症加减:以上诸证泛吐酸水明显者,加吴茱萸、煅瓦楞、浙贝母以制酸;痛甚者,加三七研末冲服以祛瘀止痛,亦可保护受损粘膜;嗳气频繁者,加沉香、白蔻仁、代赭石以顺气降逆;对伴有胆汁反流者加用郁金、姜黄、煅瓦楞、竹茹等;如伴恶心呕吐者,加竹茹、法半夏、柿蒂以清热和胃降逆;大便不畅者,可加摈榔、决明子以通便;大便秘结不通者,可加芒硝、大黄以清热攻下;纳呆少食者,加神曲、麦芽、谷芽以开胃消滞,旋覆花、枳壳、槟榔行气消胀运中;如胃脘隐痛、喜温喜按,四肢不温者,为脾胃虚寒较甚,加干姜、制附子、桂枝或加服黄芪建中汤以温中散寒;大便潜血阳性者,加炮姜炭、白芨以温中止血;如胸腹满闷不适,加旋覆花、枳壳、槟榔行气消胀;口苦口粘者加用金钱草、郁金、合欢皮以清热利胆化湿。各型均可辨病加用乌贼骨、白芨制酸护膜、生肌愈疡。
讨论:PU是指在各种致病因子的作用下,粘膜发生的炎症与坏死性病变,病变深达黏膜肌层,常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜,其中以胃、十二指肠为最常见。PU的发病机制主要与胃十二指肠粘膜的损害因素与粘膜自身防御修复因素之间失去平衡有关。其中胃酸分泌异常、HP感染和NSAID广泛应用是最常见病因。[5] 这几个问题解决不好,常常导致PU不易愈合或复发。中上腹痛、反酸是PU的典型症状。近年来由于抗酸剂、抑酸剂等药物广泛应用,症状不典型的患者日益增多。由于NSAID有较强的镇痛作用,NSAID溃疡在临床上无症状者居多,部分以上消化道出血为首发症状,也有表现为恶心、厌食、纳差、腹胀甚至仅表现为口苦、呃逆等非特异性症状。
PPI的应用解决了大多数胃酸过多的问题,联合抗生素的应用清除HP,但是还有不少的患者不能控制病情发展。在治疗的过程中,随着HP被清除的同时,上述一些药物的副作用及耐药性等问题也逐渐暴露出来,为此,人们努力寻求疗效高、副作用少、复发率低的理想药物。张老经过长期的临床实践,运用清热祛湿、理气活血、温中健脾类中药对治疗HP相关性PU作用明显,他筛选出苦寒清热药中的黄连、大黄、白花蛇舌草、蒲公英、连翘,杀虫药中的槟榔、乌梅,活血化瘀药中的丹参、三七,疏肝理气药中的柴胡、元胡、枳实等,并反复研究,自创治疗HP相关性疾病的有效方剂“灭菌煎”,该方的组成为柴胡、白芍、枳实、乌梅、丹皮、黄连、木香、白花蛇舌草、炙甘草共九味,具有疏肝理气,清热解毒的功效。应用于临床,配合西药治疗HP相关性疾病,不仅可以提高对HP的根除效果,而且减少了西药的副作用,能迅速地改善临床症状和病理变化,显示“灭菌煎”有显著的疗效。[6]
PU可见于任何年龄,以20~50岁居多。近些年来,老年人PU呈上升趋势,原因主要有三:一是HP感染率明显高于中青年组;二是老年人胃粘膜下血管壁增厚、变细导致血流减少,使胃粘膜屏障和营养供应降低;三是老年人常服用NSAID药物,容易引起溃疡病。另外,由于NSAID药物具有镇痛作用,所以老年性PU临床表现常常不典型,部分老年人可出现无痛性溃疡,延误诊治,有的则以并发症为首发症状,出现消化性出血、穿孔、幽门梗阻甚至癌变等。[7]
有研究表明,老年人PU癌变似乎不在于溃疡本身,而是在溃疡周边的伴随病变(如萎缩性胃炎、肠化生、不典型增生)。[8]老年人PU好发部位上移,常在胃角、胃体、十二指肠发生,往往溃疡巨大,难以愈合。老年人年老气虚,常常患有各种老龄性疾病。祖国医学认为“久病多虚”,“久病多瘀”,《医林改错》说:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”久病成瘀,瘀血在老年人PU的发病中也具有重要地位。各种血瘀证共有的血液循环障碍和微循环障碍是在血液黏度和血液流变性异常的基础上产生的。[9]在该病的活动期,患者体内不但存在炎症反应,还存在高凝状态,一旦微血栓形成,部分或完全阻塞血管,进一步影响组织的再生,甚至引起组织坏死,并可使药物不能达到病变部位,使病情反复,临床不易治愈。气虚证是血瘀证的原因,而血瘀证是气虚证的病理结果,对于老年性PU应用健脾、益气、活血之剂,结合辨病用药,可明显改善临床症状,加快溃疡愈合。
经过中医辩证论治PU,可起到抗炎、黏膜保护、抑制胃酸、调整胃肠运动、改善机体内环境等多种作用,使溃疡得以愈合,能够维持缓解,预防复发。
(收稿2011-01-13,修回2011-01-27 发表于陕西中医20115第32卷
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