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- 符勇主治医师
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医院:
南华大学附属第二医院
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普骨科
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- 髌骨经常脱位,恢复很慢.
- 作者:符勇|发布时间:2010-02-25|浏览量:420次
髌骨倾斜试验:伸直膝关节,检查者将拇指放于髌骨外侧,其余四指放于髌骨内侧,如不能使髌骨外侧关节面提升至水平或稍高于水平面则表明外侧支持带过度紧张。南华大学附属第二医院普骨科符勇
髌骨活动轨迹检查:患者取坐位,检查者站于前方,缓慢伸膝。当膝关节接近完全伸直时,髌骨轻度外侧半脱位,为J征阳性(J-sign),表明有一定程度的运动轨迹异常。髌骨的主动活动轨迹也可在膝关节伸直松弛状态下检查。紧张股四头肌,检查髌骨活动。正常情况下,髌骨上移应大于外移。
股四头肌、髌骨的髌腱附着点、内侧或外侧支持带可有压痛,有时也可触及支持带缺损。人为使髌骨半脱位或旋转髌骨暴露髌骨关节面,沿内、外侧直接触压髌骨的关节面出现压痛,提示处软骨可能有病变。
髌骨近端大腿周径测量常显示有患侧股四头肌萎缩。病人于坐位屈膝90°时,有时能发现髌骨位于外侧或上方。仔细检查完患侧与健侧的膝关节后,应检查其他关节有无过度松弛。膝或肘过伸超过10°、拇指能被动触及同侧前臂、食指的掌指关节过伸、肩关节的多向松弛,以上这些均为韧带普遍性松弛的征象。Stanitski 发现韧带普遍松弛的病人与无韧带普遍松弛的病人相比,因脱位而造成的关节损伤少见。
二、 X线
前后位X线片对检查髌股关节病变意义不大。有时能显示正常变异的两分髌骨,偶尔能发现髌骨内缘的骨软骨骨折或游离体。膝关节侧位像有助于判断髌骨上移。Blumensaat证实膝关节屈曲30°时,髁间切迹的延长线恰好通过髌骨下极。一些学者如Insall、Goldberg及Salvati则发现Blumensaat线是髌骨上移的一种不可靠的指征。
Insall和Salvati发现,在正常膝关节中髌骨长度(LP)与髌腱长度(LT)存在一种恒定的关系(图45-4)。114例正常膝关节侧位像表明LP与LT的比例为1.0,变异低于20%。LT比LP长度超过20%,表明髌骨上移(比例大于1.2)。
Blackburne与Peel提出了一个类似的比例。他们比较了髌骨关节面的长度与胫骨关节面到髌骨下极的长度的比例,认为可以在X线片上轻易看到并再现这些标志。根据测量,正常比例介于0.54~1.06之间。
髌股关节最重要的常规影像是髌骨轴位像。轴位像的投照有多种方法,为使这种X线片有意义,应同时投照双膝关节以供比较。胶片的平面应垂直于X射线以免失真;腿应保持垂直(髌骨朝上)以免旋转,旋转时可能出现类似股骨外侧外髁低平的表现;股四头肌应松弛,以免投照X线片时髌骨复位;膝关节应屈曲于20°~45°位,因为进一步屈曲将减少大多数的髌股关节异常征象。
通过髌骨的轴位像了解髌骨和股骨滑车的形状及髌股之间的关系。正常情况下,髌骨对称地位于股骨的滑车沟内,双侧髌骨关节面与相邻的股骨面等距。异常情况包括髌骨倾斜、半脱位甚至全脱位,Merchant等确定了诊断髌骨半脱位的定量测量参数,但在多数情况下,仅单纯阅读X线片即足以区分正常与变浅的股骨滑车沟,只有当半脱位极轻微时才需要分析髌股的匹配情况。Inoue等报告了一组轻度半脱位的病人,在膝关节完全伸直时行计算机断层(CT)检查可以更准确地确定病变情况。他们发现,当膝关节伸直时,髌骨半脱位病人的髌骨外侧倾斜较正常对照组更为明显。屈膝30~45°时,髌骨半脱位的病人畸形变轻,半脱位消失,如同在多数情况下轴位X线平片所见。Fulkerson指出在屈膝15、30及45°位时,于髌骨中段行横断面CT扫描有时有助于了解髌骨的运动学,但仅适用于诊断轻微的髌骨运动轨迹失常,对脱位则几乎没有必要。
Shellock等介绍了只有通过髌股关节的动态磁共振成像(MRI)才能证实的髌骨内侧半脱位病人。他在屈膝0、5、10、15、20、25及30°时进行MRI检查。确认此类半脱位非常重要,因为髌骨外侧松解会使病情加重。如果体格检查结果不典型而又打算行手术修补,MRI 有助于了解支持带或髌股韧带损伤的部位。
一些作者建议在对髌骨内侧与外侧施压下拍摄损伤侧与健侧髌骨的Merchant轴位像。Teitge等发现在对髌骨内侧与外侧施压下,髌骨被动移位增加4mm即表示髌骨不稳。
尽管X线技术在髌股关节的评价中极为重要,但对髌骨脱位或半脱位的诊断取决于临床检查而不是X线片。
三、 保守治疗
(一) 急性髌骨脱位或半脱位
急性髌骨脱位或半脱位后,采用市售制动器及Jones型加压敷料固定膝关节,使用拐杖辅助行走。如果存在4+的关节积血,引起明显的疼痛和关节肿胀,应在肢体制动前在无菌条件下行穿刺抽吸。
急性期应每日进行4或5组股四头肌等长收缩锻炼和直腿抬高锻炼,直腿抬高锻炼每组三节,每节15~20次。每隔2~3小时冰敷20分钟以减轻肿胀。急性反应缓解后,大约在2~3周时去除膝关节固定器和加压敷料。当病人能在踝关节负重5镑下直腿抬高并能以接近正常的步态行走时,即可放弃拐杖。
康复应强调闭链锻炼(closed chain exercises),包括靠墙操,即病人下蹲约40°、保持腰背靠墙15~20秒,共重复10~15次。急性炎症反应缓解后,用一个6~8英寸的平台,进行侧面与正面的跨台阶锻炼。继而进行小弧度压腿机练习,并使用固定自行车与楼梯机(Stairmaster)进行耐力强化锻炼。当患者股四头肌与?绳肌肌力恢复正常、恢复了体育运动所需的敏捷性后,患者可参加体育活动。一般而言,参加体育活动的头2~3个月要使用髌骨固定带。
(二) 髌股对线不良及髌骨复发性半脱位
所有髌股对线不良及髌骨复发性半脱位的患者大多不需要手术治疗。我们与其他学者采用一种保守锻炼治疗方案获得了极好的结果。加强股四头肌肌力的训练最为重要。可早期开始进行类似于急性脱位后的锻炼方案,同时附加较多的抗阻力锻炼,可使用髌骨固定带以协助预防慢性复发性半脱位。
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