经皮肾镜取石术后并发肾动脉出血的介入治疗

  --医学影像学杂志2008 年第18 卷第5 期

　当前随着各种慢性肾病、肾功能不全、上尿路结
石患者的增多,经皮肾穿刺活检、经皮肾造口引流术
以及经皮肾镜上尿路结石取石术等作为一种微创技
术已广泛应用于临床,近几年来随着这些工作在各湖州师范学院附属第一医院泌尿外科陈煜
级医院的广泛开展,术后出血、上尿路穿孔、气胸等
并发症也时有发生,尤其是术后出血,外科医师对此
往往深感棘手:患者多需患肾切除,手术风险高、创
伤大。而行血管栓塞出血动脉,适应症广,创伤小,
见效快,往往可立竿见影,并最大限度的保留患肾正
常组织及功能,Fisher[2 ]认为超选择性肾动脉栓塞具
有侵袭性小、成功率高等优点,可大大降低手术风险
及肾脏的外科手术切除率,而得到患者及临床医师
认可。
3. 1 　肾动脉损伤导致术后出血的原因: ①进行肾脏
穿刺时由于操作不规范、不熟练,反复多次穿刺难免
造成肾血管的损伤; ②肾脏本身的血供丰富,血管分
支多,在操作中难以完全避开; ③部分患者慢性肾病

病程长,肾功能不全,凝血功能低下导致术后出血;
④个别病例原有肾血管性病变如动脉瘤、动静脉畸
形等。
3. 2 　肾动脉损伤导致术后出血的DSA 表现
诊断动脉出血的最可靠的征象是对比剂溢出于
血管外。一般认为当出血量超过每分钟0. 5ml 时可
见到对比剂外渗,形成血窦、血池。除此之外,尚有
血管裂伤、断裂、闭塞、动静脉瘘、腔内血栓形成等表
现[3 ] 。根据文献报道结合本文血管造影表现将肾动
脉出血的表现分为4 型: ①肾小动脉损伤型:主要表
现为靠近穿刺途道的小动脉局部对比剂从破裂口外
溢呈斑片状、团状,且持续滞留,外溢的对比剂在肾
组织内积聚呈假性动脉瘤改变,部分有小动脉不规
则中断、闭塞。临床上表现为大量肉眼血尿,多数伴
有血凝块; ②肾动静脉瘘型:与先天性肾动静脉瘘不
同,此型造影一般看不到迂曲的异常血管,表现为动
脉显影之同时静脉显影,有时静脉甚至呈瘤样扩张,
大分流量的动静脉瘘可窃取肾区其他部位的血流造
成严重的肾实质缺血性改变。小的动静脉瘘临床上
可无任何表现,分流量大时可出现高血压、心脏增
大、充血性心力衰竭以及血尿、蛋白尿等[4 ] ; ③混合
型:兼有小动脉损伤、假性动脉瘤形成以及肾动静脉
瘘,为较严重的损伤; ④肾血管既有病变型:多为原
有肾动脉瘤、动静脉畸形等血管病变,极少见,术前
B 超诊断可协助避免。
3. 3 　肾动脉栓塞中必须注意的是: ①由于肾穿刺进
针多由下段进入斜向内上,因此肾动脉损伤多以肾
脏下段、下前段、后段的下支动脉为主,造影时应对
这些部位应重点注意; ②栓塞时导管要作超选择进
入病变血管支内,导管尖端离出血部位越进越好,尽
可能缩小正常肾组织梗死范围,保留最多的正常肾
实质; ③明胶海绵对病变血管栓塞较为确切,一般1
～3 周内吸收,对肾功能影响较小,在出血较少,血
管损伤较轻时应首先选用,对合并有感染可能者,明
胶海绵可用庆大霉素浸泡后注入; ④弹簧圈具有不
透X 线,栓塞中易于监控、示踪,反流少,且属于中
央性的栓塞材料,栓塞后一般不会引起栓塞器官的
实质性坏死,栓塞后的器官能很快建立良好的侧支
循环,保护了栓塞器官的功能等特点[5 ] ,对较大血管
分支的损伤,尤其合并动静脉瘘或假性动脉瘤形成
时,应使用弹簧圈栓塞[6 ] ; ⑤另外出血量小于
015ml/ 分时不易为DSA 发现,容易造成漏诊,但日后
可引起再次出血的可能。对高度怀疑出血而DSA
造影又未发现确切出血征象时,可以根据临床提示,
对最可疑出血部位,经导管预防性注入适量垂体后
叶素等缩血管药物或少量明胶海绵颗粒,多数可以
达到止血作用[7 ] 。
3. 4 　肾动脉栓塞后并发症及其处理
①栓塞后综合征:肾区钝痛、恶心、呕吐、腹胀,
轻重度发热,多在术后1h 出现,可持续一至数天,给
予对症治疗即可; ②非靶血管栓塞: 为术中误栓所
致,应在操作中注意预防。存在动静脉瘘时,栓子漏
出会引起肺动脉栓塞的危险; ③肾脓肿和败血症:要
注意介入器材和栓塞物质以及术中严格无菌处理,
手术前后可给予抗生素预防感染; ④少数患者可出
现一过性高血压、肠梗阻、短暂肾功能损害等,一般
给予对症处理即可[8 ] 。
总之,肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石术后并发
的动脉出血,创伤小,见效快,并发症少,可作为其首
选治疗方法,有较好的临床应用价值。