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- 王振宜主任医师 副教授
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医院:
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院
科室:
肛肠科
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- 运用LIGASURETM行痔疮切除手术的技术和技巧<结直肠肛门外科>2008年第三期
- 作者:王振宜|发布时间:2013-06-20|浏览量:2468次
运用ligasuretm行痔疮切除手术的技术和技巧王振宜1 指导:francois pigot2 、喻德洪3上海岳阳医院肛肠科王振宜1. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 肛肠科 (上海市虹口区甘河路110号,200437)2. service de proctologie, mspb hopital bagatelle (201 rue robespierre,33401,talence cedex, france)3. 上海第二军医大学附属长海医院肛肠外科(上海市杨浦区长海路174号邮编:200433) 概述:当前手术治疗痔疮的两种主要方法分别是痔疮切除术(milligan-morgan或者ferguson)和痔疮悬吊术(longo,即pph手术)。痔疮切除手术即将内外痔组织切除。millgan-morgan手术留下放射状的开放创面,而ferguson则将创面缝合;longo(pph)手术的方法是通过运用特殊器械将痔疮提升并固定在直肠下端,同时减少局部的血供,从而达到治疗的目的。本文根据法国ligasuretm痔疮切除手术特别培训班讲课内容整理,(主讲人:francois pigot教授,为本人法国职业肛肠病医师资格培训 du de prctologie 导师,法国bagatelle医院肛肠科主任,法国ligasuretm欧洲飞行集训培训点导师,文中图片为该院手术照片。)旨在介绍一种改善痔疮切除手术的辅助器械,为临床开展痔疮手术提供一种新的选择方法。ligasuretm 是tyco healthcare 集团有限公司®的产品,同传统的器械方法比较,它具有如下的优点:1.ligasuretm是一种使血管壁胶原纤维瞬间融合,从而同时起到切断和止血作用的手术器械,由于该器械的传热部位非常集中而局限,(1mm),由此与传统电刀的不同在于,如果正确使用,不会损伤临近的正常组织,既而影响术后创面的延迟愈合;可以减少使用其它手术器械,从而缩短手术时间;2.减少术中出血;3.缩短创面恢复时间;4.减少术后并发症的出现;5.减轻术后疼痛,减少止痛药的用量;6.降低住院总费用。使用技术:患者的选择:同痔疮切除手术指症相同,为iii或iv痔疮患者。术前准备及手术体位:术前准备同痔疮切除手术,体位可以采用截石位或者折刀位。两种手术体位都需要充分暴露肛门,尤其是肥胖的病人。手术方法:1.确定病人已经获得良好的麻醉以后。(全麻或者其他麻醉方法),局部消毒肛管和直肠下段,常规铺巾。2.利多卡因或布比卡因局部区域麻醉,(四点法)可以减少局部出血和减轻术后疼痛。3.用牵拉器充分显露需要手术的痔疮范围,确定大致要切除的痔疮数目和范围,(通常为截石位左中,右上和右下。手术者需要达到的目的是切除痔核,同时保留足够痔疮切除创面之间的皮瓣,通常约1-1.5cm宽,由此避免术后的局部缺血和肛门狭窄的并发症。)4.用第一把血管钳,钳夹外痔皮肤部分以定位,并牵拉,暴露同一侧内痔部分,用第二把血管钳钳夹在齿线部位,第三把血管钳钳夹痔核顶部。用手术刀切开外痔皮肤部分至齿线附近,(以第二把血管钳位置定位),用ligasuretm钳夹切开部分皮肤,踩踏板凝固血管组织,当凝固完全,器械会发出“滴”的声响,并停止。用剪刀剪开凝固部分。内痔黏膜部分可以直接使用ligasure器械凝固,同样用剪刀剪除凝固部分。为了不损伤内括约肌,器械钳夹不要过份牵拉组织,由此一步一步切除痔疮。期间需要用纱布清洁器械表面,因为黏附在上面的组织会降低切除和凝固的效果。使用相同的方法,按照传统痔疮切除手术方法,完成3-4个痔疮切除。手术完成。5.与传统痔疮切除手不同,术后并不需要在肛管内留置纱布,而只要在肛门外敷纱布1-2块纱布以利吸收术后的分泌物。术前,术中及术后处理:可以根据各个医院治疗痔疮切除手术的常规进行。本院通常给予术后患者食用富含纤维的食物,一天清洗肛门部2-3次,常规使用润肠药物一天2次。局部止痛药膏外用2-3次每日。分别在术后15天,和一月随访。手术后可能出现的并发症及处理:运用ligasuretm器械出现的并发症基本同痔疮切除的并发症相似,但临床文献报告显示,并发症出现的例数,及严重程度要少于和轻于传统器械手术,但同样手术者的技术是减少并发症出现的一个关键。术后疼痛:术后即日的疼痛非常常见,可以通过止痛药物得到控制。需要提前告知病人术后创面恢复阶段也会引起一定的疼痛。与传统痔疮切除手术相比,使用ligasuretm器械的疼痛持续时间和强度都会缩短和减轻,基本同使用pph手术器械相当。术后的出血:即刻出血:如果手术操作正确,术后即刻出血是非常罕见的。常见的情况是外部皮肤部分创面渗血。但内部创面大量出血也需要关注,比如出现皮肤苍白,血压下降,心跳加快症状,甚至休克等情况。若是小血管出血可以用含有肾上腺素的纱布压迫止血。如果是较大的血管则需要结扎止血,或者运用充气肛管局部加压止血。延迟性出血:非常少见。但如果在术后7-16天创面感染导致出血,患者通常需要急诊住院进行治疗。尿潴留:通常男性患者术后会出项上述情况。可以通过导尿解决。如果情况持续,可请泌尿科医师会诊。粪嵌顿:术后疼痛是导致粪便嵌顿的主要原因,表现为疼痛,肛门溢液或伴随少量粪便,形如腹泻。这个问题可以通过运用口服通便药物,肛门内使用通便栓剂或者灌肠来解决。肛裂:如果无法正常解大便或者坚硬的大便摩擦尚未愈合的创面,可能会导致肛裂的出现,所以通常需要预先避免。如果肛裂形成,需要通过扩肛或再次手术来解决。肛门失禁:这不是痔疮切除手术后的并发症之一。除非患者在术前即有此症状。因此术前的全面权衡手术利弊,病例的选择显得非常重要。肛门狭窄:在此情况下,肛门无法正常松解。如果早期发现,可以局部扩肛,如果狭窄严重,需要再次手术治疗。痔疮复发:约有5%的患者需要进一步治疗。使用技巧1.患者处于正常体位,通常局部解剖位置外括约肌下降得比内括约肌低,但在截石位手术体位的时候,情况正好相反,内括约肌下降比外括约肌低,因此手术操作时候,要避免切割部位过深,从而损伤内括约肌。2.器械的传热范围非常局限是该器械的优点,但操作的时候如果钳夹的痔组织体积过大,会使局部融合的时间增加,传热的范围扩大,从而引起周围组织的损伤,导致创面延迟愈合。因此,务必分多段切除。3.手术必须遵循痔疮切除手术的操作原则,不能因为切除方便而切除过多痔组织,从而损伤直肠黏膜,或者引起术后肛门狭窄。4.切除痔疮组织之间的皮瓣留置和保护是痔疮切除手术的关键,同样使用该器械也要遵循这个原则。5.使用该器械切割皮肤的时候,需要先用手术刀或剪刀切割,然后再使用该器械,而对于黏膜组织,可以直接切割凝固。结论:ligasuretm器械是一种新的痔疮切除辅助器械,在遵循痔疮切除手术的原则下,该器械的使用可以缩短手术时间,减少术中的出血量,减轻术后疼痛,较少较轻的术后并发症,创面恢复快,缩短住院时间和较快地恢复工作,从而降低了手术的总体成本。由于该器械的使用时间不长,长期疗效仍旧需要进一步观察。参考文献:1. chung yc, wu hj.clinical experience of sutureless closed hemorrhoidectomy with ligasure. dis colon rectum. 2003 jan;46(1):87-92.2. thorbeck cv, montes mf.haemorrhoidectomy: randomised controlled clinical trial of ligasure compared with milligan-morgan operation. eur j surg. 2002;168(8-9):482-4.3. franklin ej, seetharam s, lowney j, et al.randomized, clinical trial of ligasure vs conventional diathermy in hemorrhoidectomy. dis colon rectum. 2003 oct;46(10):1380-3.
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