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- 作者:薛一涛|发布时间:2011-10-03|浏览量:1136次
薛一涛 刘阳
患者王某,女性,76岁,主因“心慌,胸闷4年余,加重1月”于2011年1月5日初诊。
患者4年前无明显诱因后出现心慌,胸闷,间断服用中药中成药治疗,症状控制不明显。1月前因感冒后出现心慌,胸闷,坐卧不安,于我院就诊,行心电图结果示房性早搏,予口服参松养心胶囊,益心舒,通心络,症状缓解。现症见:心慌,胸闷,乏力,饱食后症状明显。夜间睡眠时偶有心脏紧缩感,适度活动后自觉心慌,偶有头晕,口干,平素畏寒,易汗出,易感冒,自觉抵抗力下降。纳眠可,二便调,舌淡,苔黄,脉沉细结代。既往有高血压病史40余年,平素服用缬沙坦、倍他乐克等血压控制在140/80mmHg左右。脑萎缩病史7年余,胆管结石20余年,否认药食物过敏史。辅助检查:冠脉CT:1 右冠状动脉起始部中度狭窄,2 左前降支心肌桥不完全型(2010-6-8于我院)。查Holter示:房早总数5945次,单个房早2865次,成对房早1542对,房性二联律13阵,房性三联律61阵,房性四联律53阵。结论:多发房性早搏,有时成对出现,有时未下传,有时呈二联律;短阵房性心动过速。(2010-12-30于我院)。四诊合参,中医辨病:心悸,辨证:气阴两虚,心神失养。西医诊断:1心律失常频发房早 阵发性房速,2高血压,3冠心病。治疗予益气养阴大法,方选炙甘草汤加减:生地30g,炙甘草15g,党参30g,桂枝12g,黄芪30g,防风9g,炒白术20g,生龙牡各30g,寸冬30g,五味子12g,阿胶11g(烊化),川连30g,大枣10枚,生姜3片,7剂水煎服,日一剂。拜阿司匹林0.1 qd,倍他乐克6.25mg bid。 山东中医药大学附属医院心内科薛一涛
二诊(2011-01-12):患者诉服上方7剂后,症状明显减轻,心慌,胸闷,乏力明显减轻,早搏次数减少,夜间心脏紧缩感消失,体力渐增仍觉轻微乏力,汗出较前减少,易外感,耳鸣声低,似微微蝉鸣,口干饮水较多,喜热饮。纳眠可,小便可,大便溏,日行3-4次。舌淡红少苔脉细。考虑患者耳鸣,汗出,与上方加用磁石30g补益肝肾,聪耳明目,加白芍15g养血敛阴并合桂枝和营卫调阴阳,继用14剂。
三诊(2011-01-26):患者诉早搏消失,余诸症明显减轻,汗出明显减少,偶感心慌胸闷,仍有轻微乏力,耳鸣,口干,饮水多,受寒后易打喷嚏,纳眠可,小便调,大便溏,日行4次,舌淡红苔少脉细。于上方改黄芪60g,加强其补气生津,益卫固表,继用14剂。
四诊(2011-02-09):患者诉服药期间早搏发生3次无心慌胸闷等不适,步行加速时偶出现憋闷,微有口干,纳眠可,小便调,大便溏,日行2-3次,舌质红苔黄脉细。上方去玄参,生地,加葛根30g加强其生津,升阳止泻。加紫石英30g温肾助阳,镇心安神,《药性论》:“虚而惊悸不安者,加而用之。”继服12剂以巩固。
按语:
心悸一病病机不外虚实两端,或责之于气血阴阳亏虚,心失所养,或责之于邪扰心神,心神不宁。病位常累及心肾肝脾,从本案观之,女性患者症见心慌,胸闷,饱食后加重并伴有乏力,口干汗出合并舌脉,当辨为心悸,证属气阴两虚,心神失养。
本案其本在气阴两虚,加之平素易感冒,治当益气滋阴,养心安神定悸,并益卫固表。方选炙甘草汤加减。《伤寒论》177条:伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。本方以生地滋阴养血且制约气阴两虚所生之内热,并有活血之效,是为君药。配伍炙甘草、党参、大枣益心脾之气,合云苓健脾宁心,以资气血生化之源;阿胶、麦冬滋心阴,养心血,充血脉,合玄参滋阴润燥。黄芪补益肺脾之气,白术健脾益气,防风祛风御邪三者并用益气不留邪,祛风不伤正,达益气固表,扶正祛邪之效,合五味子以敛肺止汗,生津止渴,补肾宁心,并生龙牡,柏子仁镇静养心安生,另川连有抗心律失常的作用,并以桂枝、生姜辛行温通,温心阳,通血脉。纵观本方,以炙甘草汤为基础,并生脉散,增液汤,玉屏风散,化裁巧妙,心,肝,脾,肾五脏并补兼用养心安神之品。
本案患者二诊症状明显减轻,心慌,胸闷,乏力明显减轻,体力稍增,仍汗出,易外感,耳鸣声低,似微微蝉鸣,口干饮水较多,患者老年人,肾气已衰,加用磁石30g,补益肝肾,聪耳明目,加白芍15g养血敛阴并合桂枝和营卫调阴阳。三诊时患者仍有口干,饮水多,易感风寒予改黄芪60g,加强其补气生津,益卫固表。四诊时患者心慌胸闷明显好转,仍大便溏,日行2-3次,舌质红苔黄脉细。上方去生地苦寒之品,加葛根30g加强其生津,升阳止泻,加紫石英30g温肾助阳安神以巩固治疗。
心悸为临床多发病,常见病,临床证型变化纷乱,故应临床结合舌脉,辨其虚实,以得阴平阳秘,心神得宁。
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